Благодаря и вопреки. О качестве жизни, правах и судьбе человека, родившегося с экстремально низкой массой тела

В соответствии с критериями Всемирной организации здравоохра­нения Россия с 2012 года перешла на новые стандарты регистрации новорождённых с экстремально низкой массой тела - от 500 г. До настоящего времени в ЗАГСе регистрировали родившихся живыми с массой тела от1000 г. Если вес составлял от 500 до 999 г, то этих детей регистрировали лишь в тех случаях, если они прожили более 168 ч. Приказа №1687 ожидали, однако мнения специалистов относительно его реализации далеко не однозначны.

В журнале StetusPraesens («Акушерство и гинекология» под редакцией проф. В. Радзинского) была опубликована контраверсионная точка зрения одного из самых заслуженных и авторитетных акушеров-гинекологов страны, проф. Г.Н. Ушаковой, имеющей более чем 40-летний опыт практической, организационной и преподавательской деятельности. Статья предлагается без сокращений и адаптации.

Под самый конец 2011 года (27 де­кабря) министр здравоохране­ния и социального развития РФ Т.А. Голикова подписала Приказ №1687 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке её выдачи», который на бли­жайшие годы будет определять не толь­ко здоровье, но и судьбу многих наших юных сограждан, поторопившихся прий­ти в этот мир намного раньше срока.

Проблема регистрации детей, до­стигших гестационного возраста 22 нед (вместо положенных 37-40) и массы тела 500 г, возникла в России не сегод­ня. Ещё 4 декабря 1992 года (в период накопления демократических свобод и, что важнее, интеграции обновлённой России в общеевропейское простран­ство) вышел Приказ Министерства здравоохранения РФ №318 «О пере­ходе на рекомендованные ВОЗ крите­рии живорождения и мертворождения».

Делалось это с целью «…перехода РФ на принятую в международной практике систему учёта и статисти­ки в соответствии с развитием ры­ночной экономики… Международной конвенцией о правах ребёнка, Деклара­цией об обеспечении выживания, защи­ты и развития детей».

Приказ №318 утвердил новые оп­ределения и понятия живорождения, мертворождения, перинатального пе­риода и параметров физического разви­тия новорождённого (плода). Однако более 10 лет этот приказ в России ис­полнялся, но с искажением статистики. Для этого были и остаются очень веские причины. Приказ №318 на момент его принятия изначально не мог быть вне­дрён в практическую работу в связи с тем, что российское здравоохранение к этому не было готово ни материально, ни технологически, ни организационно.

Будь готов?

Готово ли сегодня наше здравоохранение и общество выполнить приказ №1687? Чтобы ответить, сначала следует задать множество других вопросов. Чем с био­логической точки зрения обусловлено самопроизвольное прерывание беремен­ности раньше срока? Какова распростра­нённость самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов в популяции?

Каково состояние здоровья детей и взрослых, родившихся с экстремально низкой массой тела и какова их судьба? И наконец, все ли профильные медицинские учреждения имеют условия для выхаживания таких новорождённых?

Самопроизвольные выкидыши ранних и поздних сроков принято считать одним из механизмов естественного отбора и их распространённость в популяции значительна. По данным, полученным при исследовании девяти когорт конченным репродуктивным периодом и интервалами рождений в 5 лет (год рождения первой когорты 1920-й и ранее, последней - 1956-1960 годы), частота самопроизвольных выкидышей на 100 женщин составила от 19 до 37 случаев. В указанных когортах от 12,8 до 26% женщин имели в анамнезе самопроизвольные выкидыши.

Частота преждевременных родов, по критериям ВОЗ (после 22 нед, плодом более 500 г), в 2005 году достигла в развитых странах мира таких величин: в США - 9,7%, в Великобритании - 7,7%, Франции - 7,5%, Германии - 7,7%.

По критериям, принятым до 2012 года в России (после 27 нед, плодом более 999 г), частота преждевс: родов колебалась в различные годы от 5,4 до 7,7%. Например, по данным Минздравсоцразвития, в 2010 году преждевременные роды в сроке 28-37 нед составили всего 5,9% общего числа родов, ещё около 0,6% - преждевременные роды в сроке 22-27 нед.

Основными причинами экстремально раннего завершения беременности, как правило, выступают неблагополучное ее течение и нездоровье плода: инфекция, экстрагенитальные заболевания матери, плацентарная недостаточность, тромбофилические и другие осложнения.

Другими словами, у здоровой женщины физиологическипротекающая беременность самопроизвольно раньше срока не прервётся.

Прогнозы и угрозы

У преждевременно родившегося плода с экстремально низкой массой тела ни одна система не готова к постнатально самостоятельному существованию. В этом сроке его развитие обеспечивают материнский организм и плацента, в которой есть дублёры всех развивающихся у плода систем. В частности, не готова к постнатальному развитию и репродуктивная девочки и мальчика, а это впоследствии может стать причиной нарушений репродуктивной функции во взрослом возрасте. Однако это не единственные нарушения.

При рождении и в постнатальный период у таких детей выявляют патологические изменения терморегуляции, электролитного баланса, углеводного обмена; новорожденные требуют долгосрочного искусственного питания, у многих развивается гипергликемия сложного генеза, которая ведёт к ядерной желтухе, а в последующем - к расстройству слуха, задержке умственного развития и ДЦП. У новорожденных с экстремально низкой массой тела с высокой частотой возникают респираторный дистресс-синдром, некротизирующий энтероколит, внутрижелудочковые кровоизлияния, паравентрикулярная лейкомаляция, ретинопатия, ведущая к слепоте. Обычное явление - пороки сердца, и в первую очередь неза­крытие артериального протока.

А насколько страдает здоровье де­тей, родившихся с экстремально низкой массой тела, на протяжении всей после­дующей жизни? Чтобы ответить на дан­ный вопрос, в Финляндии выполнили проспективное исследование здоровья 351 ребёнка, родившегося с экстремально низкой массой тела (от 500 до 1000 г) с 1 января 1996 года по 31 января 1997 года. Из них до 5-летнего возраста дожили 206 детей (59%). 172 ребёнка прошли всестороннее обследование, в результате которого когнитивные на­рушения были выявлены у 9% детей, церебральный паралич у 19%; ниже популяционных были и показатели внима­ния, речи, памяти. Кроме того, у 30% детей диагностировали ретинопатию недоношенных, у 4% - глухоту. Прини­мая во внимание полные критерии инва­лидности, 61% детей не были признаны инвалидами (не считая некоторых офтальмологических, слуховых и невроло­гических нарушений), 19% имели уме­ренную инвалидность, 20% - тяжёлую.

А что же у нас? В России ежегодно рождаются более 3000 детей массой тела менее 1000 г. Они всегда появляются на свет в очень тяжёлом состоянии, макси­мально подвержены осложнениям, свя­занным с недоношенностью. Выхажива­ние этих детей требует высочайшей квалификации врачебного и сестринского персонала, огромных материально-техни­ческих затрат, поскольку им необходима поддержка всех жизненно важных функ­ций организма. По расчётам в НЦАГиП им. В.И. Кулакова 2006 года, выхажи­вание ребёнка весом менее 1000 г до его выписки домой стоит от 500 тыс. руб. Сегодня лишь однократное введение сурфактанта недоношенному обходится в сумму от 22 тыс. руб.

Ещё более высокие цифры приводят зарубежные авторы: выхаживание ребёнка массой менее 750 г обходит­ся в США в $274 тыс., массой 750- 999 г - в $138 тыс. В Швеции на вы­хаживание ребёнка с экстремально низ­кой массой тела в период ИВЛ тратят €3 тыс. в день, а дальнейшее выхажива­ние до выписки домой стоит ещё €40 тыс.

Приказы обсуждаются?

Итак, готова ли сегодня Россия к вы­полнению приказа №1687? А это, если перечислять последовательно, не только первичная реанимационная помощь но­ворождённым с экстремально низкой массой тела, но и последующая полно­ценная реабилитация, обеспечение до­стойного качества жизни этих детей в долгосрочном прогнозе - во взрослом возрасте. Думаю, говорить о готов­ности нашей страны нести такие расхо­ды в полной мере сегодня не приходится.

Более всего готова к этому неонатология. Её успехи в нашей специальности действительно поражают. Удивительно, как ещё вчера жизнь этого ребёнка, уме­щающегося на ладони, по всем параме­трам поддерживалась искусственно, а сегодня он с огромным усилием, но всё же пытается самостоятельно приподнять веко, чтобы «принять участие в беседе».

Однако одних успехов неонатологии недостаточно. Без правильных органи­зационных усилий решить проблему не получится. Такая помощь может быть оказана в родовспомогательных учреж­дениях высокого уровня - по типу пе­ринатальных федеральных центров. В России же до сих пор большая часть женщин преждевременно рожает в обычных родильных домах: городских и районных - I, максимум II уровня.

Но даже не это главное. Готова ли страна в целом и российские семьи вкла­дывать огромные средства в последую­щую полноценную реабилитацию и обе­спечение достойного качества жизни этих детей? Вызывает большое сомне­ние, что государство пойдёт на такие расходы, а среднестатистическая семья в России просто не имеет нужного уров­ня дохода. Нерешённые проблемы реабилитации будут лишь увеличивать число детей-инвалидов. А их уже сегод­ня более полумиллиона (2008 год - 506 636 детей).

На мой взгляд, ещё до принятия приказа следовало бы решить ряд очень серьёзных организационных, научных, практических, морально-этических, юридических проблем.

В заключение я хотела бы остановиться на, может быть, самом главном аспекте этой проблемы. По моему мнению, в наше время произошли глобальные изменения сексуального поведения, ре­продуктивных установок населения, во всяком случае, российского. Раннее на­чало половой жизни, преимущественно вне брака, множество половых партнё­ров, эпидемия ИППП, нежеланные беременности и прерывание их меди­цинскими и криминальными абортами, поздний возраст первых родов (свыше 26 лет!), потеря нормальной детород­ной функции - всё это создаёт пред­посылки для более широкого распро­странения ВРТ. Однако природу, которая миллионы лет трудилась над самой главной проблемой человека - воспроизвести здоровое потомство, - заменить и обмануть трудно. За всё нужно платить! Но расплачиваться за это, к сожалению, приходится ни в чём не повинному человеку, явившемуся в этот мир намного раньше срока, - своим здоровьем, качеством своей жиз­ни, наконец, судьбой.

Правда, в нашей стране «винов­ный», как всегда, найдётся. Скорее все­го, это будет врач - женской консуль­тации, родильного дома, детской поли­клиники. Отношение к нему иногда на­столько предвзято, что возникают сомне­ния в том, что оценка врачебных действий находится в общей для всей страны системе морально-этических и юридиче­ских координат.

Многих мам, чей ребёнок родился раньше срока, интересует процесс выхаживания ребёнка в условиях стационара. Ведь о состоянии крохи они знают только со слов педиатра. Мам не допускают в отделение интенсивной терапии, чтобы быть рядом с малышом круглые сутки. Организм ребёнка очень слаб и восприимчив к разного рода инфекциям, поэтому в детских палатах соблюдается особая стерильность. Как проходит процесс — выхаживание недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, рассмотрим в статье.

Степени недоношенности ребенка

Существуют разные степени недоношенности:

• Дети с экстремально низкой массой тела – менее 1 кг, родившиеся на сроке 28 и ранее;
• Дети, родившиеся на сроке от 28 – 32 недель, с массой тела более 1 кг;
• Дети, родившиеся на сроке 32 – 37 недель, с массой тела более 1500 гр.

Дети, с весом менее 1 кг, родившиеся на сроке до 28 недель являются глубоко недоношенными. Но они уже жизнеспособны и при правильном уходе и своевременно проведённых мероприятиях быстро набирают вес. Новейшее оборудование, применяемое в родильных домах, позволяет выхаживать деток весом от 500 грамм.

Первые мероприятия по реанимации недоношенных детей начинаются в родзале. При необходимости неонатологи и реаниматологи проводят профилактику асфиксии. Электроотсосом очищают органы дыхания ребёнка от слизи. При отсутствии признаков жизни и дыхания ребёнка подключают к аппарату искусственной вентиляции лёгких. После стабилизации дыхания и ритма сердечных сокращений малыша помещают в кувез, в палату интенсивной терапии.

Ребенок родился на сроке больше 28 недель

Для таких детей применяют стандартные мероприятия:

• Обтирание и просушивание кожи;
• Обёртывание в стерильную тёплую пелёнку;

У детей с низкой массой тела головку дополнительно защищают от потери тепла. Для этого надевают шапочку или укутывают плёнкой. На пупочный остаток накладывают зажим. Обработка пупочной раны проводится в палате интенсивного наблюдения.

Необходимо постоянно контролировать температуру воздуха в помещении, где находится ребёнок. Она должна быть не менее 25 * C.

Если малыш родился на сроке раньше 28 недель

В таких случаях обязательно используют специальную плёнку. Малыша не обтирают и в первые минуты жизни оборачивают туловище в герметичный пакет. Перед этим вырезают отверстие под голову. До того, как поместить малыша в пакет присоединяют датчики давления, пульса и температуры тела к правому запястью. При проведении катетеризации и прочих манипуляций медики минимально нарушают целостность пакета. В отделение интенсивной терапии ребёнка доставляют в пакете.

Рефлексы недоношенных детей

У глубоко недоношенных детей отсутствуют большинство рефлексов:

• Сосательный;
• Кашлевой;
• Глотательный;
• Чихательный.

Именно поэтому питание недоношенного производят парентерально. После того, как ребёнок окрепнет и сможет самостоятельно кушать, его кормят из бутылочки материнским молоком или адаптированной смесью. Сосать мамину грудь педиатры не разрешают. Сосание отнимает много сил у ребёнка. В результате он голодный и обессиленный засыпает на груди мамы. А силы для него очень важны, ведь он должен набирать вес.

После того, как ребёнок немного окрепнет, и терморегуляция придёт в норму, малыша переводят в детскую больницу в отделение для недоношенных детей. Там кроха может находиться вместе с мамой. Ребёнка осматривают узкие специалисты и осуществляют лечение.

Набор веса у недоношенного ребенка

Педиатр контролирует набор веса. За сутки недоношенный ребёнок набирает около 20 граммов. Каждое утро, перед кормлением ребёнка взвешивают и записывают результат в специальный журнал. Количество питания рассчитывает врач, исходя из массы тела ребёнка.

— выхаживание недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. очень долгий. Родители должны проявить терпение и вместе с медиками направить все силы на то, чтобы их малыш скорее окреп. Чем качественнее будут осуществлены все мероприятия, тем меньше вероятности развития отклонений в в дальнейшем.

Не спешите скорее выписаться домой. Поверьте, в домашних условиях с недоношенным ребёнком справиться гораздо сложнее, чем в присутствии специалистов. В больнице можно быть уверенным, что рядом с вами помощь, которая может не подоспеть во время дома.

ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ,

ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД ЖИЗНИ

Под термином «гестационный возраст» понимают количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации (а не предполагаемым днем зачатия) и датой родов, независимо от того, чем закончилась беременность, - рождением живого ребенка или мертворождением.

При отсутствии данных о последней менструации оценку гестационного срока базируют на доступных клинических исследованиях.

Живорождение (Всемирная организации здравоохранения, 1974), – полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

С января 1993 г. Россия приняла данное определение живорожденности (ранее критерием живорожденности было наличие самостоятельного дыхания), а это влечет за собой необходимость реанимации всех детей (плодов), у которых имеется при рождении любой из четырех признаков жизни: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, спонтанное движение мускулатуры.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры.

Массой тела при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы.

Измерение длины тела новорожденного (плода) с очень низкой массой и с экстремально низкой массой тела при рождении должно обязательно производиться при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.

Независимо от гестационного возраста, на основании результата первого взвешивания, выделяют следующие категории детей:

- ребёнок с низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г;

- ребёнок с очень низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г;

- ребёнок с экстремально низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000 г.

Преждевременными родами принято считать роды, наступившие при сроке беременности до 37 недель (до 260 дня беременности).

В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей, родившихся при разных сроках гестации, целесообразно выделение следующих интервалов:

Преждевременные роды в 22-27 недель;

Преждевременные роды в 28-33 недели;

Преждевременные роды в 34-37 недель гестации.

Недоношенный ребенок – ребенок, родившийся при сроке беременности менее 37 полных недель, т.е. до 260 дня беременности.

Классификация недоношенности по степеням нецелесообразно, т.к. разделение детей на группы по массе тела ни в коей мере не отражает истинной степени недоношенности (масса тела может не соответствовать сроку гестации). Среди недоношенных детей в 18,6-25% случаев встречаются задержки внутриутробного развития по ассимметричному и симметричному типам. Кроме того, известно, что в группе детей с массой тела при рождении менее 2500 г каждый третий – доношенный новорожденный.

Независимо от массы тела недоношенные дети обычно морфофункционально незрелы.

Постконцептуальный возраст – это термин, используемый для характеристики недоношенных детей, вычисляется как сумма длительности гестационного и постнатального периода.

Таким образом, через 6 недель после рождения постконцептуальный возраст ребенка со сроком гестации 27 недель составит 33 недели.

Доношенный ребенок – родившийся при сроке беременности от 38 до 42 недель беременности, т. е. между 260 и 294-м днями беременности. Большинство доношенных имеет массу тела более 2500 г и длину тела более 46 см, однако у 10% новорождённых отмечают как более низкие, так и более высокие показатели массы и длины тела.

Переношенный ребенок – родившийся в 42 недели беременности или более, т. е. на 295-й день беременности и позже. Масса и длина его тела могут значительно превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев встречают относительно низкие антропометрические показатели, что связано с прогрессирующей плацентарной недостаточностью.

Морфологические признаки переношенности - сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.

«Малый для гестационного возраста» - термин, замененный в настоящее время на понятие «задержка внутриутробного развития» (ЗВУР).

ЗВУР - синдром, который появляется во внутриутробном периоде и характеризуется замедлением, остановкой или отрицательной динамикой размеров плода и проявляется у новорождённого снижением массы тела (как интегрального показателя размеров плода) на два и более стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля) по сравнению с долженствующей для гестационного возраста (т.е. срока беременности, при котором ребёнок родился).

«Большой для гестационного возраста» - ребенок, имеющий массу тела выше 90% центеля для его срока гестации.

Роды – сложный, многозвеньевой безусловный рефлекс, активно направленный на изгнание плодного яйца из полости матки, после достижения плодом жизнеспособности.

Средняя продолжительность родов в норме 7 –18 часов, у первородящих –7-14 (10-12) часов, у повторнородящих – 6-12 (6-8) часов.

Быстрые роды – роды продолжительностью менее 6 часов.

Стремительные роды – роды продолжительностью 4 часа и менее.

Затяжные роды – роды более 18 часов.

Быстрые, стремительные, затяжные роды являются патологическими.

В норме продолжительность второго периода родов у первородящих составляет 30 – 60 минут, у повторнородящих 15 – 20 минут.

Перинатальный период , согласно определению, приведённому в Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10), начинается с 22 полных недель беременности (154 дня) и завершается на 7-й полный день после родов.

Несмотря на то, что перинатальный период заканчивается с первой неделей жизни, клинические проявления заболеваний, возникших в это время, могут сохраняться в течение нескольких месяцев, а их неблагоприятные последствия - в течение многих лет жизни.

Перинатальные заболевания возникают вследствие воздействия на плод патогенных факторов, тесно связанных с экстрагенитальной и акушерской патологией матери.

Перинатальный период разделяют на три периода: антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный.

Антенатальный период начинается с момента образования зиготы и заканчивается началом родов. С онтогенетической точки зрения антенатальный период целесообразно делить на эмбриональный, ранний фетальный и поздний фетальный.

Различные неблагоприятные факторы, воздействующие на организм человека в антенатальном (эмбриональном) периоде, могут приводить к врождённым порокам развития и спонтанному прерыванию беременности на ранних сроках.

Неблагоприятные воздействия на плод в раннем фетальном периоде нередко приводят к уменьшению массы органов и тканей плода, а также к гипоплазии плаценты. Наиболее типичное клиническое проявление внутриутробных заболеваний в этом периоде - симметричная форма задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) и выраженная недостаточность маточно-плацентарного кровообращения.

Различные неблагоприятные воздействия на плод в позднем фетальном периоде приводят к нарушению процессов морфофункционального созревания плода. Хроническая недостаточность маточно-плацентарного кровообращения сопровождается развитием асимметричной формы ЗВУР, иммунные и инфекционные факторы вызывают острые врождённые заболевания - гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН), гепатиты, пневмонии, миокардиты, энцефалиты и др.

Интранатальный период исчисляют от начала родовой деятельности до рождения ребёнка. Несмотря на свою непродолжительность, данный период имеет чрезвычайное значение для здоровья плода и новорождённого, так как осложнения процесса родов приводят к неблагоприятным последствиям в виде тяжёлой асфиксии плода и родовой травмы.

Неонатальный период начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения.

В рамках неонатального периода выделяют ранний неонатальный период (с момента рождения до 6 дней 23 ч и 59 мин жизни) и поздний неонатальный период (7 дней – 27 дней 23 ч 59 мин).

В раннем неонатальном периоде на организм ребёнка могут оказывать неблагоприятное влияние некоторые антенатальные факторы (биохимические последствия хронической внутриутробной гипоксии плода, цитопатогенное действие антител (АТ) матери при иммунном конфликте, инфекционный процесс, связанный с врождённой инфекцией), а также факторы, возникшие в неонатальном периоде (гипотермия, дефицит сурфактанта, госпитальная инфекция и др.).

ОЦЕНКА ПО АПГАР (КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ)

Критерии оценки новорождённого по Апгар

	Отсутствуют	Меньше 100/ мин	Больше 100/ мин
	Отсутствует	Слабый крик (гиповентиляция)	Сильный крик (адекватное дыхание)
Мышечный тонус	Низкий (ребёнок вялый)	Умеренно снижен (слабые движения)	Высокий (активные движения)
Рефлексы	Не определяются		Крик или активные движения
Цвет кожи	Синий или белый	Выраженный акроцианоз	Полностью розовый

При оценке по Ангар через 5 минут после рождения менее 7 баллов необходимо продолжить проведение оценки состояния ребенка по Апгар каждые 5 минут до достижения 7 баллов.

Показатели кислотно-основного состояния пуповинной крови здоровых новорожденных

Концентрация pH у здоровых доношенных и недоношенных в периоде новорождённости

Время жизни	pH у доношенных	pH у недоношенных
От 48 ч до 1 нед*

Внутриклеточные и внеклеточные буферные системы, выделительные функции лёгких и почек способствуют поддержанию рН артериальной крови в интервале 7,35–7,45.

Показатели pO2 и pCo2 в крови у здоровых доношенных и недоношенных в периоде новорождённости

Время жизни	у доношенных,ммрт.ст.		у недоношенных, мм рт.ст.
	pO 2 .	pCO 2	pO 2	pCO 2 .
15мин
30мин
60мин
1–6ч*
6–24ч*
От 48ч до 1нед*
2нед**
3нед**
1мес**

* Показатели артериальной крови.

** Показатели капиллярной крови.

Мониторинг КОС можно проводить различными способами. Наиболее инвазивный, но и наиболее точный способ - определение газового состава артериальной крови. При отсутствии у ребёнка показаний к катетеризации артериальных сосудов, кровь забирают из вены или капилляров.

Показатели уровня pH, pO2 и pCo2 у здоровых новорождённых

в артериальной, венозной и капиллярной крови

Критерии газового соства крови у доношенных новорожденных:

● Гипоксемия ― p a O 2 < 60 мм рт.ст.

● Гипероксемия ― p a O 2 > 80 мм рт.ст.

● Респираторный ацидоз ― p a CO 2 >45 мм рт.ст. и pH<7,35, дефицит оснований (BE, ммоль/л) выше -5.

● Респираторный алкалоз ― p a CO 2 <35 мм рт.ст. и pH>7,45.

Оценка состояния детей по Апгар и Залинга (лабораторные показатели

артериализированной капиллярной крови)

(E. Saling, 1972)

Шкала Апгар, баллы	Шкала Залинга		Клиническая оценка состояния
		ВЕ (избыток оснований)
			Оптимальное
	7,2 - 7,29	Легкий метаболический ацидоз, возрастающий	Удовлетворительное
		Легкий метаболический ацидоз ближе к среднетяжелому (умеренный)	Легкая депрессия
		Прогрессирующий метаболический ацидоз, (заметный)	Депрессия средней тяжести
		Тяжелый метаболический ацидоз	Тяжелая депрессия

ПОКАЗАТЕЛИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ,

КРИТЕРИИ СТЕПЕНИ ЗРЕЛОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Термин «недоношенность» применяется, когда ребенок появляется на свет раньше 37 недели беременности с массой тела ниже 2,5 кг. Если малыш весит менее 1,5 кг – это экстремальный показатель и глубокая недоношенность.

Недоношенные дети нуждаются в медицинской помощи и требуют особых условий, так как из-за раннего появления на свет у них еще не работают большинство органов.

Как происходит выхаживание недоношенных малышей, с какой недели срока и с какого веса их можно спасти?

Перечень этапов выхаживания новорожденных

Процесс выхаживания занимает от нескольких недель до пары месяцев . На итоговое время влияет степень недоношенности, общее состояние малыша, наличие патологий. Высокие шансы на выживание и полноценное развитие имеют новорожденные, которые находятся в перинатальных центрах.

В обычных родильных домах многое необходимое для надлежащего выхаживания преждевременного родившегося ребенка часто отсутствует.

Первый: выхаживание в реанимации

Это самая важная и критичная стадия жизни малыша. Важную роль на этом этапе играет скорость принятия решения. Цель первого этапа выхаживания – исключение развития осложнений и опасных для жизни ситуаций . После того, как малыша извлекли из утробы матери и перерезали пуповину, его кладут на теплые пеленки и обсушивают. Все медицинские манипуляции проводятся на теплом столике, который поддерживает определенную температуру схожую с внутриутробным теплом.

В реанимацию ребенка отправляют по медицинским показателям. Здесь ребенка помещают в кувез. Это своеобразный инкубатор для новорожденных, который по форме напоминает стеклянный короб с отверстиями. Внутри инкубатора всегда поддерживается заданная температура и влажность.

Ребенку в кувезе подключают датчики, которые поддерживают и контролируют работу легких, пищеварительной системы, также эти устройства измеряют артериальное давление.

СПРАВКА! Показатели температуры и влажности в кувезе зависят от веса малыша. Так, при массе в 1 кг температура составляет +34 градуса, влажность 60%. При весе в 1,5 кг – +32 градуса и 70% влажности.

Медицинская помощь недоношенному малышу в отделении реанимации включает:

• Контроль дыхания. У недоношенных часто развивается патология легких – болезнь гиалиновых мембран (у детей с весом до 1 кг). Для устранения проблемы подключается аппарат ИВЛ – устройство предназначено для подачи в легкие газовой смеси.
• Кожа у недоношенных тонкая, высок риск потери влажности. В кувезе малышей только протирают влажными тампонами. Вся аппаратура подвешивается с помощью датчиков-клипс или прикрепляется к пальцам или мочкам ушей, так как ленты для измерения давления способствуют сильному натиранию.
• Лекарства. Лекарственные препараты вводятся через пупочную вену или через вену на руках.

Второй: интенсивная терапия

На этот этап ребенка переводят после нормализации массы тела. Цель второго этапа выхаживания – скорейший рост и набор веса, нормализация психосоматических функций . В интенсивной терапии мама и малыш находятся вместе в палате. За каждой палатой закрепляется 1-2 медсестры, которые контролируют состояние новорожденного.

В этом отделении можно провести от нескольких недель до месяцев. В палате продолжается контроль за температурой тела младенца. По динамике улучшений состояния назначается такой метод, как «метод кенгуру». Он подразумевает прямой контакт матери и ребенка.

1. Малыша кладут на грудь мамы примерно на 20 минут, сверху укрывают одеялом, на голову надевают шапку.
2. Метод позволяет стабилизировать теплообмен, благотворно влияет на психическое состояние.
3. В дальнейшем временной интервал увеличивают. Педиатры советуют продолжать выполнять «метод кенгуру» и в домашних условиях.

ВАЖНО! «Метод кенгуру» разрешено применять только после того, как медицинские показатели новорожденного стабилизируются (отсутствие судорог, стабильное дыхание, артериальное давление и сердечный ритм).

Третий: дома под присмотром врачей

3 этап возможен, если нет угрозы для жизни ребенка и критические показатели веса побеждены. Цель третьего этапа выхаживания – добор массы естественным путем . В первый день после выписки домой приходят медсестра и доктор. Далее в течение месяца медсестра будет приходить 2 раза в неделю, врач-педиатр 2 раза в месяц.

Дома также важно соблюдать тепловой режим и контролировать влажность воздуха. Температура в комнате не должна 20 градусов, идеальные показатели: 20-22 градуса. Влажность воздуха 60-70%.

Реабилитация новорожденных с низкой массой тела

Спасти и выходить новорожденного можно, если он родился на сроке от 28 недель . Это считается глубокой недоношенностью, но такие дети уже жизнеспособны. При надлежащем уходе они быстро набирают вес, адаптируются. Передовое медицинское оборудование позволяет выхаживать детей с весом от 500 г.

Спасение недоношенного малыша начинается уже в родзале. Реаниматологи и неонатологи проводят профилактику асфиксии: специальным прибором органы ребенка очищают от слизи.

Если нет дыхания, малыша подключают к аппарату ИВЛ. После нормализации дыхания и сердечного ритма ребенка помещают в кувез.

Общие начальные действия для выхаживания ребенка с низкой массой тела:

1. Обтирание и сушка кожи.
2. Обертывание в стерильную нагретую пленку.
3. Дополнительная защита головы от потери тепла.

Особенности реабилитации малышей с экстремально низким весом

Так со скольки недель можно выходить недоношенного новорожденного? Выходит можно с 28 недели и выше. Если ребенок родился раньше 28 недель, а его масса тела меньше 1 кг, создаются особые условия. В первые минуты жизни малыша сразу помещают в герметичный пакет (все тело кроме головы) . Голова остается на поверхности, ее дополнительно укутывают для согревания.

Перед помещением в пакет к правому запястью ребенка крепят датчики измерения давления, пульса, температуры.

Внимание! В кувезе позднее проводится комплекс мероприятий, направленных на стабилизацию дыхания и сердечного ритма. Это создание подходящего температурного режима.

А также проводиться:

• дополнительная подача кислорода через маску, носовые канюли или эндотрахеально;
• питание парентеральным путем (при слабой сосательной активности) или при помощи зонда;
• восполнение потерь жидкости;
• антибактериальная терапия.

Недоношенные дети имеют высокие шансы на жизнь и полноценное развитие при своевременном и правильном оказании помощи. Если есть риск преждевременных родов, «прикрепитесь» к перинатальному центру заранее . Состояние малыша во многом зависит от здоровья и настроения матери, относитесь к своему состоянию со всей серьезностью.

Собственно, вопрос – выхаживать или не выхаживать недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (от 500 до 1000 грамм) – уже не стоит: с прошлого года их выхаживают в обязательном порядке.

Изменен и статус таких детей – так, умершие младенцы с такой массой попадают уже не в категорию «гибель плода», а в категорию «младенческая смертность». Сами понимаете, совсем другая мера ответственности для врача.

И вот на днях в одной из газет Татарстана мне попался материал, который посвящен выездному заседанию Госсовета Татарстана. Далее цитирую:

«…в отделении реанимации новорожденных, где выхаживают недоношенных детей, парламентарии затеяли дискуссию. «Один день лечения такого ребенка, - сказал министр Фаррахов, показывая на маленького пациента, - это содержание одной небольшой больницы!» Председатель комитета Валентина Липужина поинтересовалась, с чем связана тенденция роста числа недоношенных детей. Причина, по словам министра, – в не слишком хорошем здоровье родителей (в роддома потянулось старшее поколение!), а также в распространении методов искусственного оплодотворения…

На вопросы депутатов, сколько же недоношенных становятся в дальнейшем полноценными членами общества, врачи ответили пространно, мол, зависит от возраста младенца. К примеру, дети, рожденные на 22 - 24 неделях беременности, погибают в 98% случаев, а выжившие в 95% случаев становятся инвалидами. Стоит отметить, что по приказу минздрава России с 2012 года малышей, появившихся на свет после 22 недель и весящих более 500 граммов, теперь обязаны спасать. Фаррахов еще вернется к этой теме в своем докладе: «благодаря» этому показатель младенческой смертности несколько вырос, а ведь еще в 2011 году был лучше, чем в США!»

Оставим в покое «искусственное оплодотворение» (непонятный мне термин) как причину роста числа недоношенных детей – очередная «пугалка» для СМИ и «отмазка» для врачей. Надеюсь, все-таки речь здесь шла о том, что после ЭКО большое количество детей появляется на свет в результате многоплодных беременностей со всеми ее сложностями. Остановимся лучше на теме детей с экстремально низкой массой тела.

Порылся в интернете на эту тему и накопал не менее резкое выступление главного акушера-гинеколога С-Петербурга Эдуарда Айламазяна. Эти слова были произнесены им еще в 2011 году, когда Минздрав только планировал обязать врачей выхаживать подобных детей:

«С экономической точки зрения 22-недельный плод это разорение – 3 тыс евро в день стоит интенсивная терапия для его выхаживания. А чтобы дорастить такого ребенка до нормального веса, нужны месяцы. На предстоящем конгрессе мы внесем в резолюцию предложение считать нецелесообразным переход на учет родов с 22 недель в виду экономической целесообразности. И это самая «слабая» сторона вопроса. Гораздо важнее то, что 22-недельные дети не живут, а если и выживают, то это слепые и глухие инвалиды с тяжелейшими патологиями. Мы будем ставить вопрос о том, чтобы учитывались роды в 24-25 недель, когда реанимационные услуги действительно помогут плоду адаптироваться к условиям внешней среды. И ребенок вырастет хотя бы относительно здоровым. Да, гуманное отношение должно быть к каждому новорожденному, и мы должны обеспечить ему паллиативную помощь – тепло, уход, питание. Но если реанимация бессмысленна, государство будет обречено на колоссальные затраты и получение нездоровой популяции. Политика сохранения жизни ради жизни немилосердна по отношению как к ребенку, так и к его семье. Если Минздрав нас не услышит и не изменит решение, будем спасать. И спасем, и выходим. Но дальше что? Опомнимся, когда получим несколько поколений инвалидов. Сегодня так много других нерешенных проблем - число патологических беременностей растет, надо вкладывать деньги в них, в детей, рожденных от 28 недель, которые вырастут здоровыми».

Сегодня мы уже знаем, что подобные высказывания не помешали Минздраву все-таки принять на вооружение концепцию ВОЗ по поводу выхаживания недоношенных младенцев. Думаю, что здесь можно добавить «к счастью, не помешали». А у меня есть пару замечаний на этот счет.

Во-первых, что касается выживаемости младенцев, то тут многое зависит от опыта и квалификации врачей. Например, в одном из крупных перинатальных центров США удалось добиться следующих показателей: врачам удалось добиться выживаемости 33% детей, рожденных на сроке 22 недели (средний вес 450 г); 58% - на сроке 23 недели (500 г) и 85% - на сроках 24-25 недель беременности (600-700 г). И если, как говорит Фархатов, у нас выживаемость младенцев на сроках 22-24 недели составляет 2%, то не последнюю роль в этом играет отсутствие соответствующих навыков у медицинских работников; которое, кстати, идет во многом от того что в прошлом никто и не стремился их выхаживать – автоматом списывали в «не жильцы». И это не повод для того чтобы отказаться от выхаживания – это причина быстрее приобретать нужную квалификацию.

Теперь о деньгах. Да, наверное, с точки зрения государства выхаживать подобных детей экономически нецелесообразно, тем более что действительно многие из этих детей никогда не смогут вести полноценный образ жизни. Попробуйте напомнить об этой нецелесообразности родителям конкретного недоношенного малыша; думаю, они без подручных средств вас на клочки порвут. Не все в этой жизни измеряется деньгами, есть еще такие понятия, как гуманизм и сострадание. И чести и хвала такому государству, которое, понимая экономическую составляющую этого вопроса, все же находит возможность тратить на это деньги. Здесь я вполне солидарен со своим коллегой Ильясом Нуриевым, генеральным директором «Клиники Нуриевых» из Казани:

«Вопрос о регистрации младенцев с весом в 500 граммов - это нравственный вопрос. Государство в очередной раз проявило себя гуманно. Конечно, природа не дала бы выжить этому малышу. Без помощи врачей это было бы невозможно. Государство, изначально вкладывая огромные средства в сохранение жизни, понимает, что и в дальнейшем придется этого ребенка опекать пожизненно. Насколько это выгодно государству, не мне решать. Но, как врач, я считаю, что нужно выхаживать любого ребенка, это нормально. Но это требует больших денег. Значит, у государства сейчас есть такая возможность»