Формы организации геронтологической реабилитации. Организационные формы гериатрической помощи населению

03 Мая 2011

О комплексном подходе к оказанию медицинской и социальной помощи пожилым людям
А.С.Грачева,
зам. начальника отдела организации контроля качества медицинской помощи населению Росздравнадзора
Журнал «Российские аптеки»
Опубликовано на сайте

Статья посвящена актуальной проблеме организации медицинской и социальной помощи людям пожилого и старческого возраста, содержит примеры позитивного зарубежного и отечественного опыта в данной сфере за последние 20 лет. Кратко изложены особенности течения заболеваний у этой категории пациентов и принципы гериатрической фармакологии.

Достаточно резкие изменения в демографической структуре общества в последние годы, обусловленные процессом старения населения, вызывают закономерный интерес к социальным и медицинским проблемам пожилых людей.
В Принципах ООН в отношении пожилых людей «Сделать полнокровной жизнь лиц преклонного возраста» определены роль и место престарелых людей в обществе, включающие обеспечение независимости, ухода, участия в социальном развитии, возможности в реализации своего внутреннего потенциала (резолюция Генеральной Ассамблеи ООН 40/91).

Демографическое старение населения – увеличение доли пожилых и старых людей в общей численности населения, которое еще два десятилетия тому назад рассматривалось как феномен, относящийся исключительно к развитым странам, в настоящее время охватывает практически весь мир. По литературным данным, в 2000 г. численность этой части населения достигла 590 млн. человек, а к 2025 г. количество пожилых людей планеты достигнет 1 млрд. человек .

В связи с тем, что в России ускорились темпы старения, возникла необходимость в углубленном изучении различных факторов, связанных с этим явлением, тем более что старение населения страны сопровождается драматическими изменениями в состоянии здоровья граждан. Поиск новых путей межведомственного взаимодействия и рациональных форм организации медицинской помощи пожилым людям отвечает принципам реструктуризации системы здравоохранения .

В Российской Федерации практически пятую часть (18%) всего населения страны, около 30 млн. человек, составляют люди пенсионного возраста, в их числе около 11% (3,2 млн.) составляют люди старше 80 лет.

Ожидается, что к 2015 г. каждый третий из числа пожилых людей будет относиться к группе самых старых (от 75 лет). Постарение населения наиболее выражено в европейской части России (Северо-Западный, Центральный, Волго-Вятский, Центрально-Черноземный районы).

Такая тенденция потребует дальнейшего развития не только геронтологии, но и гериатрической службы, в частности гериатрической фармакологии. Геронтология и гериатрия – область медицинской и биологической науки, включающая в себя изучение процессов старения, причин возникновения, механизмов развития и особенностей течения болезней в старших возрастных группах.

Учитывая необходимость оказания помощи пожилым людям, как отечественные, так и зарубежные авторы и организации начали уделять значительное внимание этой проблеме. За рубежом вскоре после Второй мировой войны были созданы национальные ассоциации геронтологов и гериатров, образовавшие в 1950 г. Международную ассоциацию геронтологов (МАГ).

На всемирных ассамблеях ООН по старению (1982, 2002) были одобрены комплексы мероприятий по социальной защите и помощи пожилым. Геронтологическая помощь стала рассматриваться как медико-социальная проблема. Были созданы крупные геронтологические центры в ряде городов Европы и Северной Америки .
В нашей стране первое городское общество геронтологов было создано в 1957 г. в Ленинграде. В дальнейшем был организован головной НИИ геронтологии АМН в Киеве и учреждено Всесоюзное общество геронтологов и гериатров. Началась работа по созданию кафедр гериатрии с целью подготовки врачей-гериатров, однако стройную систему гериатрической помощи в то время создать не удалось.

В Российской Федерации гериатрическая служба начала планомерно создаваться лишь с конца 80-х – начала 90-х гг. Интенсификации этой работы способствовало объединение отечественных геронтологов и гериатров в Геронтологическое общество РАН (1994), которое впоследствии было принято в состав МАГ.

Особенности течения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста

Развитие гериатрии (клинической геронтологии) направлено на изучение особенностей диагностики, лечения и профилактики заболеваний в пожилом старческом возрасте. Старение населения делает актуальной проблему оказания медицинской и социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, около 80% которых страдают множественной хронической патологией .

Течение многих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста имеет свои характерные особенности. Так, в структуре заболеваемости пожилых людей основное место занимают ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни органов дыхания, заболевания опорно-двигательного аппарата. При этом у пациентов редко выявляется лишь одно заболевание – значительно чаще обнаруживается сочетание трех, четырех, а иногда и более заболеваний, что создает дополнительные трудности в лечении и ухудшает прогноз в отношении выздоровления.

Многие распространенные заболевания могут протекать у пожилых больных скрыто, без четких клинических симптомов, одновременно сопровождаясь склонностью к развитию серьезных осложнений.

Так, инфекционные и воспалительные заболевания у пожилых больных нередко не сопровождаются повышением температуры тела, что обусловлено сниженной реактивностью организма. Одним из частых сопутствующих проявлений заболеваний у людей пожилого и старческого возраста является боль, значение которой зачастую недооценивается, не диагностируется своевременно и, как следствие, не лечится. Стертыми иногда оказываются и клинические симптомы острых хирургических заболеваний, что приводит к запоздалому началу лечения. Эти трудности порой связаны еще и с тем, что сам больной пожилого возраста подчас не может четко провести границу между здоровьем и болезнью, объясняя возникшее недомогание чисто «возрастными» причинами. Сочетание у одного и того же пожилого человека нескольких заболеваний, утяжеляющих его состояние, делает нередко невозможным проведение полноценного обследования.

Принципы гериатрической фармакологии

Считается, что в среднем у одного пациента старше 60 лет обнаруживается четыре-пять различных болезней, что закономерно сопровождается увеличением потребления таким пациентом разнообразных лекарственных средств. Однако в организме пожилых людей чаще всего изменяются фармакодинамика и фармакокинетика препаратов, отмечается значительно большая частота их побочных действий. Незнание врачом этих особенностей может усугубить течение болезни у пожилых пациентов. Поэтому уже сейчас весьма актуальной задачей является овладение медиками различных специальностей основами гериатрической фармакологии.

Особенности действия лекарственных препаратов у лиц пожилого возраста также создают сложности в лечении этих пациентов. Врач должен иметь четкое представление о принципах дозирования лекарственных средств в гериатрии, об особенностях взаимодействия препаратов, о путях повышения устойчивости организма пожилых людей к нежелательному воздействию медикаментов. Вопрос о назначении того или иного лекарственного препарата должен решаться лишь после всестороннего анализа его воздействия на организм пожилого пациента. Одним из правил гериатрической фармакотерапии является строгая индивидуализация доз. В самом начале лечения препараты назначают в дозах, уменьшенных примерно в 2 раза по сравнению с таковыми для больных среднего возраста. И только постепенно повышая дозу, устанавливают индивидуальную переносимость препаратов. По достижении лечебного эффекта дозу уменьшают до поддерживающей, которая, как правило, тоже ниже дозы, назначаемой пациентам среднего возраста. Способ приема лекарства должен быть как можно проще и понятнее для пациента. По возможности следует избегать назначения жидких лекарственных форм, так как из-за ослабленного зрения и тремора рук пожилые больные испытывают затруднения при их дозировке. Кроме того, отсутствие четкого контроля за герметичностью флакона может привести к изменению концентрации препарата, его загрязнению или порче. В стационаре медперсонал особое внимание должен уделять контролю за своевременным приемом назначенных лекарств, так как пожилые и старые люди нередко забывают принять лекарство вовремя или, наоборот, принимают его повторно, не дожидаясь назначенного времени.

У пожилых людей наряду с уменьшением количества рецепторов нервной ткани одновременно отмечается функциональное истощение и снижение ее реактивности. Это способствует развитию трудно прогнозируемых, нетипичных, неадекватных количеству вводимого препарата и даже парадоксальных реакций. В результате структурных возрастных изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта нарушается всасывание лекарственных препаратов, что снижает лечебный эффект. Кроме того, возрастные изменения печени и почек способствуют тому, что лекарственные средства и продукты их метаболизма медленно выводятся из организма. Это способствует кумуляции препарата и развитию различных побочных эффектов. В связи с этим необходимо сначала назначать небольшие дозы препарата, с последующим индивидуальным повышением дозы в зависимости от переносимости .

Согласно медицинской статистике, риск возникновения побочных эффектов у пациентов старше 60 лет в 1,5 раза выше, чем у молодых. А у больных 70–79-летнего возраста неблагоприятные реакции на введение лекарств развиваются в 7 раз чаще, чем у пациентов 20-29 лет. Люди пожилого и старческого возрастов в 2-3 раза чаще, чем молодые и среднего возраста, госпитализируются по поводу побочных действий препаратов. А наибольшее число смертельных исходов, связанных с нерациональной фармакотерапией, приходится на возрастную группу 80-90 лет.

Следует подчеркнуть, что лекарственные препараты, назначенные пожилым людям без учета особенностей гериатрической фармакотерапии, могут причинить гораздо больший вред, чем сама болезнь, для лечения которой их применяют.

В связи с особенностями физиологических и патологических процессов в пожилом возрасте, необходимостью специфичного подхода к ведению пациентов старших возрастных групп еще в начале прошлого столетия делались попытки выделения гериатрии и соответствующей специальности врача-гериатра в отдельную клиническую дисциплину. Однако специальность врача-гериатра была введена лишь в 1994 г. и место данного специалиста в системе первичного звена здравоохранения пока определено недостаточно четко, в связи с чем его функциональные обязанности не реализуются в полной мере.

Возможности последипломного образования по геронтологии и гериатрии также ограничены. Поэтому большинство проблем, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией пожилых больных, по-прежнему приходится решать врачу-терапевту, от которого требуются общеклиническая подготовка, умение решать смежные, междисциплинарные вопросы. Между тем, как показывает опыт, врач-терапевт при ведении пожилого больного обращается за помощью к врачам узких специальностей. Происходит своеобразное перераспределение врачебных обязанностей, в результате чего пожилой больной в зависимости от характера и числа болезней (или синдромов) становится объектом внимания врачей различных специальностей, каждый из которых, как правило, занимается лечением «своей» патологии, утрачивая видение пожилого больного в целом с его особенными гериатрическими проблемами.

Нередко больным пожилого и старческого возраста назначаются малоинформативные, обременительные для их возраста и состояния, а порой и дорогостоящие диагностические исследования. В то же время оказывается, что участие смежных специалистов в диагностическом процессе и проведение специальных исследований не снижает частоту случаев несвоевременной диагностики в позднем возрасте таких заболеваний, как туберкулез, сепсис, легочные эмболии, инфекции мочевыводящих путей, злокачественные опухоли.

Необходимость интегрального подхода к пожилому больному на основе широкой клинической подготовки врача может быть наиболее ярко проиллюстрирована на примере ведения больного сахарным диабетом. Характер течения и специфика осложнений данного заболевания наряду с частой сопутствующей патологией требуют от врача соответствующих знаний и умений не только в эндокринологии (своевременная диагностика и подбор адекватной терапии), но и в таких клинических областях, как кардиология (артериальная гипертония, диабетическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность), нефрология (диабетическая нефропатия), урология (инфекция мочевыводящей системы, нейрогенный мочевой пузырь), неврология (полинейропатия), офтальмология (диабетическая ретинопатия, катаракта), ортопедия и хирургия (диабетическая стопа).

Реальность клинической интердисциплинарности гериатрии ощущается, в частности, при ведении пожилых больных с различными психическими нарушениями, особенно депрессиями и «мягкими» деменциями (начальными проявлениями), которые часто не распознаются.

Роль среднего медицинского персонала в профилактике старения весьма ограничена, а в стационаре она вообще не прослеживается. Более четко реализуют знания профилактики старения семейные медицинские сестры, но, к сожалению, их явно недостаточно для того, чтобы можно было приступать к решению этой проблемы силами сестринского персонала. С точки зрения эффективности организации постороннего ухода за пожилыми пациентами организационный и клинический потенциал сестринского персонала используется не достаточно рационально.

Организация медицинской и социальной помощи пожилым

Здравоохранение для пожилых – это широкий спектр служб и услуг, включающих предоставление помощи при острых и хронических состояниях, уход, амбулаторную помощь, кратковременную и долговременную помощь, социально ориентированную персональную помощь по месту жительства.

Выделяют следующие системы служб для пожилых: информационно-образовательную, профилактическую, медицинскую помощь для амбулаторных и госпитальных пациентов, долговременную помощь, помощь на дому, социальные стационары, службы общей поддержки .

Гериатрическая помощь населению – это система мероприятий по оказанию долговременных медико-социальных услуг с целью сохранения или восстановления способности к самообслуживанию, частично или полностью утраченного вследствие хронических заболеваний, облегчению реинтеграции пожилых больных в общество, а также обеспечению независимого существования.

Прогнозируемые изменения в размерах и структуре популяции пожилых и старых людей показывают, что потребность в долговременных формах предоставления помощи будет возрастать. Пожилые люди в 5 раз чаще нуждаются в услугах долговременной помощи (далее ДП), чем пациенты других возрастных групп.

Выделяют принципиальные подходы к развитию разнообразных видов помощи пожилым :
– обеспечение преемственности различных служб (стационарных, амбулаторных, помощи на дому);
– развитие профилактических и поддерживающих услуг;
– развитие интегративных услуг на местном уровне;
– привлечение государственных и частных инвестиций для обеспечения полного спектра услуг пожилым;
– стремление к созданию экономически эффективных систем услуг, включая профилактику заболеваний, компенсацию нарушенных функций, поддержку независимой жизни дома.

Анализ доступной литературы, посвященной проблемам геронтологической ПД, позволяет выделить три основных типа предоставляемых услуг: медицинские, социальные и медико-социальные

Долговременная помощь определяется как одна или более предоставляемых услуг для поддержания функциональных способностей хронического больного до достижения максимально возможного уровня его физического, психического и социального благополучия. Такие услуги предоставляются как на дому, так и в специализированном учреждении .

Одна из целей ДП – усилить способность пациента к самоуходу. Включая в себя медицинские и социальные службы, этот вид помощи предоставляет также услуги реабилитации и поддержки в течение длительного времени, насколько это возможно. ДП фокусирует свое внимание на личности больного с функциональными нарушениями, нуждающегося в усилении поддерживающих систем для удовлетворения различных видов повседневной активности – приготовления пищи, приема лекарственных препаратов, работы по дому и др.

За рубежом выделяют три ступени ДП: институциональную, по месту жительства и на дому. Первая включает реабилитацию в условиях специализированных отделений общих больниц, хоспис, уход при выздоровлении. Вторая представлена дневными стационарами (госпиталями) для реабилитации и медицинским/социальным дневным уходом. Помощь на дому представлена медицинским уходом (хоспис), а также мониторингом состояния пациентов.

Проблемы, сдерживающие рост ДП во многих странах, по мнению экспертов, включают, в частности, недостаточное финансирование, что влечет за собой снижение доступности данного вида помощи. В России вопросы ухода за пожилыми больными на дому приобретают все большее значение в связи с различными факторами – реструктуризацией системы здравоохранения и социальных служб, переориентацией первичной медико-социальной помощи населению в сторону амбулаторного звена, ростом числа пожилых людей .
Важнейший вид долговременной помощи для пожилых – предоставление услуг на дом или помощь на дому (далее – ПД), которая является составной частью системы услуг для пожилых по месту жительства, включающей центры дневного пребывания, психического здоровья, хосписы и др.

Эти формы геронтологического ухода широко распространены, например, в США. В 1945 г. на базе больницы Montefiore (штат Нью-Йорк) было создано отделение помощи на дому. В основу его работы положена концепция команды, которая предусматривала сотрудничество медиков и социальных работников. В 1950-60-е гг. возрастало количество программ ПД для пациентов с функциональными нарушениями и психических больных. В 1958 г. на специальной конференции были представлены стандарты ПД. С 1961 г. предоставлялись гранты проектам развития служб, альтернативных стационарной помощи, 15% таких проектов предусматривали ПД. Благодаря движению по созданию центров психического здоровья по месту жительства была сформулирована концепция социальной работы вне стационаров. В 1964-65 гг. новые программы финансирования здравоохранения Medicaid и Medicarе сформировали понятия долговременной помощи для пожилых и людей с ограниченными функциональными способностями. В 1970-е гг. ПД обеспечивается финансированием этих программ.

Основные цели ПД:
– улучшение функционального статуса пациента до достижения полной независимости и способности к самоуходу;
– улучшение и поддержание функционального статуса пациента для обеспечения возможности жить в семье или получать помощь по месту жительства;
– обеспечить возможность пожилому человеку оставаться дома как можно дольше.

Помощь на дому как альтернатива долговременной институциональной помощи становится ценным ресурсом в местах проживания пожилых, обеспечивая их потребности, в особенности тем, кто имеет функциональные нарушения. Часть из них получают психологическую поддержку от родственников или друзей, но профессиональная помощь и терапия – важные элементы предупреждения госпитализации и во многих случаях институализации.

Организация медицинской ПД – наиболее эффективный и рациональный путь использования имеющихся ресурсов системы здравоохранения. К преимуществам данного вида помощи перед другими видами и формами геронтологического ухода можно отнести:
– выздоровление в домашних условиях происходит в более ранние сроки;
– домашняя среда более комфортна, так как пациенты ощущают большую ответственность за свой уход со стороны близких, нежели в домах ухода;
– госпитальные пациенты чаще прибегают к приему снотворных из-за нарушения сна в условиях больничных палат;
– экономия времени в связи с отсутствием необходимости навещать членов семьи, находящихся в больницах;
– стоимость ПД ниже других видов лечения.

Позитивное влияние семейного окружения на здоровье пожилых хорошо иллюстрируют следующие данные: заболеваемость у таких пожилых почти в 2 раза меньше, чем у одиноких, смертность более чем в 3 раза ниже, средняя продолжительность жизни выше, чем у проживающих в одиночестве.

Пациентом службы ПД является пожилой, имеющий заболевание или функциональное нарушение, ограничивающее его способности покидать жилище, кроме случаев использования трости, ходунков, костылей, инвалидной коляски, специального транспорта. По мнению экспертов, пожилые не должны направляться в пансионаты ухода, пока сохраняются способности оставаться дома. В группу потенциальных пациентов можно отнести больных с развивающимися нарушениями функций, пожилых после госпитализации, недееспособных и хронически больных, пациентов с психическими нарушениями, терминальных больных, лиц, злоупотребляющих алкоголем или психотропными препаратами.

Разнообразные нарушения функционального статуса пожилых и старых людей – причина необходимости предоставления комплексной помощи на дом. В зависимости от индивидуальных потребностей пожилых все услуги, предоставляемые службами ПД, можно разделить на две большие группы услуг:
1. Поддержка повседневной жизнедеятельности.
2. Профессиональные услуги.
Специалисты выделяют также специализированные программы ПД, например хосписные.

Для управления заболеванием в условиях ПД можно выделить три основных направления:
1. определение результатов предоставляемой помощи, включая пациента и его удовлетворенность оплатой услуг;
2. поддержание качества жизни как ощущения пациента и его семьи;
3. определение объема финансовых затрат.

Результаты программ управления заболеванием включают:
– уменьшение числа обострений заболеваний;
– уменьшение использованных ресурсов здравоохранения;
– удовлетворенность пациентов получаемой помощью.

Критерии качества жизни включают в себя:
– способность совершать работу;
– способность поддерживать взаимоотношения;
– способность осуществлять повседневную деятельность;
– способность реализации различных социальных ролей.

Ряд авторов, говоря о различных индикаторах, отражающих результаты помощи, разделяют те из них, которые влияют на функционирование пациента и степень его автономии. К ним относят: физиологические (болевой синдром), функциональные, когнитивные, аффективные, социальные взаимоотношения, социальное участие, степень удовлетворенности помощью и удовлетворенность окружающей обстановкой.

Выделяют также критерии качества помощи:
– возможность оценки предоставляемой помощи;
– продолжительность (длительность) предоставляемых услуг с точки зрения существования организации;
– длительность предоставления услуг с точки зрения потребностей пациентов в случаях, когда они в такой помощи нуждаются;
– эффективность помощи;
– безопасность для окружающей среды.

До настоящего времени развитие гериатрических центров, отделений стационарного и дневного пребывания в многопрофильных больницах не нашло должного развития. Кроме того, возникла необходимость в новых принципах оказания долгосрочной медико-социальной помощи в условиях специализированных гериатрических отделений.

К целям геронтологической помощи можно отнести:
1. Обеспечение пожилым людям при наличии соответствующих показаний доступности всех форм медицинской помощи, в том числе амбулаторной, стационарной и скорой медицинской, при условии постоянного контроля ее объема и качества, лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Создание в Российской Федерации разветвленной системы геронтологической помощи населению, состоящей из специализированных кабинетов и учреждений и располагающей соответствующим кадровым потенциалом.
2. Формирование системы паллиативной помощи, включая специальные учреждения – хосписы, отделения паллиативной помощи в больницах, кабинеты паллиативной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
3. Совершенствование системы геронтопсихиатрической помощи через развитие сети геронтопсихиатрических кабинетов в структуре амбулаторных учреждений общего профиля, подразделений в психоневрологических диспансерах, геронтологических отделений в психиатрических стационарах, психосоматических геронтологических отделений в стационарах общего профиля, а также структур социально– психологической помощи пожилым людям.
4. Улучшение адресной реабилитационной и физкультурно-оздоровительной работы с пожилыми людьми, направленной на укрепление здоровья и профилактику заболеваний.
5. Обеспечение доступности для пожилых людей слуховых аппаратов, протезов, очков, индивидуальных средств передвижения и реабилитации, тренажеров для занятий лечебной физкультурой.

Однако, несмотря на определенный прогресс в развитии внегоспитальной помощи пожилому населению в стране, приоритетность амбулаторно-поликлинической службы остается низкой. Развитию системы амбулаторной помощи пожилому населению способствовал приказ Минздрава России от 28.07.1999 №297 «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации», основанный на национальном и международном опыте оказания гериатрической помощи. Приложением к приказу является положение об организации деятельности гериатрического центра. С середины 90-х гг. прошлого столетия также стала развиваться и совершенствоваться система подготовки кадров, началась разработка образовательных стандартов по гериатрии. Решению актуальных задач амбулаторной помощи пожилому населению может способствовать использование как международного, так и отечественного опыта.

Первая крупная территориальная система обслуживания пожилых в нашей стране была создана в 1989 г. в Нижнем Новгороде, где был основан областной геронтологический центр. В 1994 г. в С.-Петербурге был создан Городской гериатрический центр. В дальнейшем подобные крупные центры были созданы в Самаре, Ульяновске, Ярославле и ряде других городов страны. Важнейшим звеном в работе этих центров явилась амбулаторно-поликлиническая помощь лицам пожилого и старческого возраста.

По мнению специалистов, в организационном плане медико-социальное обслуживание пожилых на дому является одной из самых трудных проблем.

Одна из причин трудностей, возможно, связана с тем, что предоставление медико-социальной помощи пожилым людям возложено на разные ведомства – органы здравоохранения и органы социальной защиты населения без должного взаимоотношения этих ведомств, что отражается на качестве услуг в медико-социальном обслуживании на дому .

Для оценки возможностей и эффективности медико-социальной реабилитации был разработан интегральный показатель – индекс медико-социальной адаптации (далее – МСА) пожилых и старых людей. Определение индекса позволило выявить снижение МСА с возрастом, наличие различных степеней дезадаптации у инвалидов гериатрического профиля.

Примером модели комплексного ухода за пожилыми людьми на дому может послужить модель, разработанная в Управлении социальной защиты населения г. Дубна и представленная в «Методическом материале для работников медико-социальной службы по уходу на дому за престарелыми и инвалидами» (г. Дубна, 1996 г.).

В основе модели – работа междисциплинарной бригады, которая включает в себя следующих специалистов: врача-геронтолога, медицинскую сестру, психолога, массажиста, социального работника, патронажного работника, парикмахера, священника. В 1996 г. модель предоставила услуги 369 пожилым клиентам, в возрастной структуре преобладали лица 70-80 лет. Анализ материального статуса обслуживаемых клиентов показал, что почти треть из них имела доход ниже прожиточного минимума.

В Управлении социальной защиты населения города был создан отдел по уходу на дому за престарелыми и инвалидами. Отдел состоял из трех отделений медико-социальной помощи на дому, специализированного отделения и хосписа на дому. Каждое из отделений медико-социальной помощи на дому включало в себя руководителя, социальных работников, медицинских сестер, санитарных работников, парикмахера.

Специализированное отделение состояло из руководителя, медицинской сестры, младших медицинских сестер, социальных работников, добровольцев, водителя автотранспорта. Хоспис на дому включал в себя медицинского директора, медицинских сестер, младших медицинских сестер, социальных работников, добровольцев. Медицинское руководство всеми тремя программами осуществлял врач-геронтолог, который координировал свою работу с психологом и массажистом, а также с персоналом социальной палаты городской больницы. Общее руководство осуществлял начальник отдела.

Программа хосписа на дому предоставляла медико-социальные услуги пожилым больным с ожидаемой продолжительностью жизни не более 6 месяцев. Всего было обслужено 87 человек, большинство из них проживало в семьях (63 человека), 24 пациента были одиноки. Анализ причин смертности показал, что преобладали заболевания кровообращения, новообразования, а также травмы и отравления. Команда хосписа взаимодействовала с поликлиникой и больницей. При первичном визите на дом социальный работник заполнял анкету оценки потребностей хосписного пациента и его семьи, включавшую 15 вопросов, которые отражали различные параметры статуса пациента, в том числе шкалу видов необходимой помощи. В работе команды использовались также анкеты, цель которых заключалась в выявлении оценки работы медицинской сестры, оценки пациентом болевого синдрома и т.д.

Аналогичная модель хосписа на дому функционирует в Краснодаре с 1998 г. Хосписное отделение центра социального обслуживания было создано в целях оказания социально-бытовой, социально-медицинской, социально-психологической помощи терминальным больным. В структуре команды – руководитель, его заместитель – врач-гериатр (геронтолог), персонал пяти команд посещения, включающий врача, медицинскую сестру, социального работника и младшую медицинскую сестру. Полный штат этой программы – 25 сотрудников, предоставляющих помощь 30 клиентам. Каждая из команд посещения обслуживает в день 3-5 больных. В год отделение обслуживает более 100 клиентов. Две трети из них составляют лица пожилого и старческого возраста (52% из них пожилые -– 60-75 лет, 25% -– старше 75 лет). 86% обслуженных пожилых имели пенсии ниже прожиточного уровня, каждый четвертый – одинок или одиноко проживающий. Длительность обслуживания клиентов составляла в почти половине случаев до 3 месяцев. Каждый клиент получал ежедневно от 2 до 5 медицинских и 2-3 социальные услуги. Все услуги хосписа на дому были бесплатны для клиентов, затраты в сутки на одного больного составили 38,2 руб., тогда как в больнице они равнялись 300 руб. В развитии данной модели была создана выездная бригада экстренного реагирования для больных, проживающих в отдаленных районах города, и для срочных медико-социальных услуг на дому, а также служба добровольцев (волонтеров).
Сравнивая данную модель хосписа на дому с моделью г. Дубна, можно отметить отсутствие в ее штате психолога, роль которого в хосписных программах важна.

Анализируя собственный опыт работы модели комплексного ухода на дому для пожилых людей, специалисты г. Дубна сделали следующие выводы: модель ухода на дому удовлетворяла потребности в медицинской и социальной помощи почти 400 пожилых жителей города; сравнительный анализ модели ухода на уровне поликлиники и данной модели позволяет говорить о лучшем качестве ухода и большем спектре услуг, которые предоставляла новая модель; практический опыт хосписной программы на дому позволил открыть в городе школу хосписа как учебно-методического центра для подготовки медицинских и социальных работников, а также обучения членов семей больных навыкам ухода.

Выводы

В настоящее время в целом по России около 1,5 млн. граждан старших возрастов нуждаются в постоянной медико-социальной помощи. Особую актуальность приобретает поиск, развитие и совершенствование новых форм оказания комплексной помощи лицам пожилого и старческого возраста на дому. Во многих странах мира служба помощи на дому для пожилых и старых людей стала феноменально растущей индустрией. Так, в США с 1989 по 2004 г. рынок услуг системы помощи на дому вырос с 9,4 млрд. до 30,3 млрд. долл., т.е. более чем в 3 раза. Мировой опыт показывает, что усилий только государственных медико-социальных структур недостаточно. В решении этой актуальной задачи необходимо объединение совместных усилий государственных структур и заинтересованных общественных организаций.

Литература:

1. Васильчиков В.М. Формирование социальной геронтологической политики на современном этапе развития российского общества.//Государство и общество: проблемы социальной ответственности: Материалы IX научных чтений МГСУ.– Изд. МГСУ «Союз», 2003.– с. 169-170; 167-168.
2. Воробьев П.А. Клиническая геронтология. – 2001; 7; 8: 84-85; 85.
3. Гончарова Г.Н., Калашников И.Г., Тихонова Н.В. Клиническая геронтология. – 2001; 8: 87.
4. Государственный доклад о положении граждан старшего поколения в Российской Федерации./Под общей редакцией Г.Н.Кареловой. М.: Минтруд РФ, 2001.– с. 107.
5. Дементьева Н.Ф., Рязанов Д.П. К проблеме взаимодействия органов социальной защиты и здравоохранения в обслуживании пожилых людей на дому.//Государство и общество: проблемы социальной ответственности. Материалы IX научных чтений МГСУ. – Изд. МГСУ «Союз», 2003.– с. 207–209.
6. Денисов И.Н., Сидорова И.С., Воробьев П.А., Горохова С.Г. Клиническая геронтология. – 2000; 6; 7-8: 33-36.
7. Золотарева Т.Ф. Современное общество и проблемы социального обслуживания пожилых людей по месту жительства.//Материалы IX научных чтений МГСУ. – Изд. МГСУ «Союз», 2003. – с. 190, 192.
8. Лазебник Л.Б. Клиническая геронтология. – 2000; 6; 7-8: 3-5.
9. Ловатт К., Косарева Н.В. Английская модель социального обслуживания пожилых людей.//Новые социальные технологии в сфере работы с молодежью и пожилыми людьми. Материалы I Междунар. науч.-практ. конф.– Иваново: Иван. гос. ун-т, 2003. – 153-155 с.
10. Некрасова Н.И., Воробьев П.А., Цурко В.В., Преображенский Д.В. Клиническая геронтология. – 2003; 9; 9: 136.
11. Сенкевич Ю.В. Оценка эффективности медико-социального обслуживания.//Социально-психологическая работа с пожилыми людьми: опыт Кузбасса. Сб. уч.-метод. статей/Под ред. О.В.Красновой.– М.: МПГУ, 2002.– с. 92.
12. Сухова Л.С. Реабилитация как составляющая ухода за больными и инвалидами пожилого возраста.//Проблемы старости: духовные, медицинские и социальные аспекты – М: Изд-во «Свято-Дмитриевское училище сестер милосердия», 2003. – с. 93-105.
13. Чикарина Л.Я. Новые технологии социального обслуживания пожилых людей.//Государство и общество: проблемы социальной ответственности. Материалы IX научных чтений МГСУ. – Изд. МГСУ «Союз», 2003. – с. 196-198.
14. Astarita T.M., Materna G.E., Savage C. Home Health Care Management and Practice.– 1998.– vol.10; №5; p. 2.
15. Berke D. The Journal of Long Term Home Health Care. 1998; 17; 3: 2.

Под гериатрической реабилитацией понимается часть реабилитологии, которая направлена на сохранение, поддержание, восстановление функционирования пожилых и старых людей и стремится к достижению их независимости, улучшению качества жизни и эмоциональному благополучию. Как ни в какой другой, возможно, области медицины, в гериатрии, а тем более в гериатрической реабилитации, недопустимо разделение различных аспектов реабилитационного процесса - медицинского, психологического, социального и др. Введено понятие - всесторонняя гериатрическая оценка, которая включает в себя мультидисциплинарную оценку всех сторон жизни пожилого человека, в том числе описание и объяснение проблем и способов их устранения, определения потребности в различных гериатрических службах, поиск ресурсов, финансирования планов работы с пожилыми, ориентированные на инвалида. В настоящее время отмечается, что необходимо "рассматривать пожилого человека как целостный индивидуум..., вместо этого, работники здравоохранения и социального обеспечения придерживаются тенденции оценивать отдельные параметры здоровья и благополучия. Однако пожилые люди подвержены действию целого ряда неблагоприятных факторов, и их физическое, психологическое социальное и экономическое благополучие и здоровье тесно взаимосвязаны..., что обуславливает необходимость в комбинированной оценке раз личных аспектов здоровья и благополучия". ВОЗ рекомендует рассматривать пять основных аспектов оценки функционального состояния пожилых: повседневная деятельность. психическое и физическое здоровье, социальный и экономический статус. Ибо "именно функциональное состояние, а не диагноз, указывает, может ли пожилой человек жить независимо и достойно".

В другом документе ВОЗ перечисляются особенности заболеваний у пожилых людей, имеющие значение для служб здравоохранения и социальной помощи:

· множественные патологические состояния,

· неспецифическое проявление болезни,

· быстрое ухудшение состояния, если не обеспечено лечение,

· высокая частота осложнений, вызванных болезнью и лечением,

· необходимость реабилитации.

Поэтому службам здравоохранения и социальной помощи необходимо интегрировать меры по комплексной диагностике и оценке системы лечения и реабилитации. "Демографическая революция" породила проблему растущих расходов на государственные программы социального обеспечения, которая охватила практически все стороны, и для многих из них стала непосильным бременем. Вот почему "... крупная задача 90-х годов - организация ухода за престарелыми людьми" и этот вид ухода затронет более широкий круг работников, чем уход за детьми, от управляющих высшего ранга до секретарш. В каждой стране должно быть принято решение, кто будет нести ответственность за удовлетворение потребностей в оказании медицинской помощи и социальных нужд пожилых людей: родственники на собственные средства, государство на общественные средства или и те и другие.

Можно выделить различные виды ухода, которые требуются пожилым людям с ограничениями дееспособности, имеют следующую иерархию:

· медицинская помощь: хирургические манипуляции, лекарственные препараты или приспособления, применяемые под наблюдением квалифицированного медицинского персонала, уход за полостью рта, обслуживание у окулиста, мануальная терапия, физиотерапия и т.д.;

· персональный уход: внимательное отношение к физическим потребностям и комфорту (повседневная деятельность);

· работа по дому: приготовление пищи, уборка, поддержание порядка и т.д.;

· социальная поддержка: помощь в общении с административными работниками, посетителями, дружеское общение;

· наблюдение: уменьшение риска с помощью присмотра за уязвимыми людьми.

Цель гериатрической реабилитации - обеспечить возможность пациентам выполнять ежедневные обязанности, восстановить их положение в семье и обществе. По мнению многих исследователей, программа медицинской реабилитации должна включать одновременно социальный, психологический и экономический аспекты. Своевременная реабилитация может предупредить опасность наступления стремительного процесса старения, стимулировать утраченные функции, возвратить ста реющих и старых людей к адекватной трудовой деятельности.

По мнению ряда ученых, пожилой человек должен как можно дольше жить в своем собственном доме, даже при наличии болезней и немощей. В связи с этим положением, предлагались программы домашнего ухода, служба "пища на колесах", центры дневного пребывания, программы отдыха и др. Главная цель -приспособить пожилых к жизни в обществе и вне стен больниц. Успех гарантирует только та реабилитационная программа, которая сочетает методы лечения как в больнице, так и вне ее.

В связи с тем, что желание жить ослаблено или часто совсем исчерпано у старых людей в отличие от людей других возрастных групп, необходимо вновь возродить у них желание и волю к жизни, убедить пациента быть сотрудником в деле лечения и выздоровления. Врач-гериатр должен хорошо знать домашние условия своих пациентов, поддерживать отношения с добровольными организациями, точно определить роль своих коллег и помощников. Медицинская сестра должна быть преданной своим престарелым пациентам, а также обязательно обучена гериатрическому и реабилитационному уходу. Опыт последних десятилетий показал, что существовавший в прошлом пессимизм относительно восстановительных возможностей стареющего организма не оправдался. Своевременно предпринятые и систематически проводимые реабилитационные мероприятия в большом числе случаев приводят к функциональному восстановлению, достаточному для самообслуживания или требующему минимальной посторонней помощи. Наряду с гуманистическим значением, это обстоятельство имеет также экономические последствия для семьи и общества (Б. Даветаков, 1969).

Принципиально важные моменты для организации гериатрической реабилитации были отражены в докладе Научной группы ВОЗ по планированию и организации гериатрических служб 1151. В одном из разделов доклада выделены категории престарелых, которые имеют наибольший риск ухудшения здоровья или экономического и социального состояния, так называемые группы риска. К ним относятся:

· лица в возрасте 80-90 лет и старше;

· престарелые, живущие одиноко (семья из одного человека);

· престарелые женщины, особенно одинокие и вдовы;

· изолированно живущие престарелые (одинокие или пары);

· бездетные престарелые;

· престарелые, страдающие тяжелыми заболеваниями или физическими недостатками;

· престарелые, вынужденные жить на минимальное государственное или социальное пособие или даже на еще более незначительные средства.

Выделение групп риска престарелых, подлежащих реабилитации, существенно важно, ибо не все пожилые и старые люди нуждаются в восстановительных мероприятиях медицинского, психологического, социального характера. Так, имеются данные о том, что только около 1% лиц моложе 65 лет нетрудоспособны. Но с выходом на пенсию большинство людей лишается права работать, по крайней мере, заниматься прежним трудом. Приблизительно 50% лиц в возрасте 70 лет хотели бы работать (даже после 3 лет пребывания на пенсии). Согласно этим же данным, в группе населения численностью 100000 человек можно выявить 14000 пожилых (от 65 лет и старше), из которых 1200 человек не выходят из дому, 300 - прикованы к постели и 300 являются обитателями домов для престарелых. Вот почему, вероятно, основополагающий документ по гериатрической реабилитации призывает "попытаться выявить группы высокого риска, т.е. тех, которые в конечном счете будут нуждаться в реабилитации, а также потребности этих групп в реабилитации".

В докладе Научной группы ВОЗ, четко определены цели гериатрической реабилитации: реактивация, ресоциализация, реинтеграция.

Реактивания подразумевает поощрение престарелого пациента, находящегося в пассивном состоянии, физически и социально неактивного, к возобновлению активной повседневной жизни в своей среде.

Ресоциализация означает, что престарелый человек после болезни или даже во время нее возобновляет контакты с семьей, соседями, друзьями и другими людьми и тем самым выходит из состояния изоляции.

Реинтеграция возвращает в общество ста рого человека, которого перестают рассматривать как гражданина "второго сорта" и который принимает полное участие в нормальной жизни, а во многих случаях занимается по сильной полезной деятельностью.

Подчеркивается, что процесс реабилитации является длительным и часто начинается в домашних условиях. В связи с этим, даются следующие рекомендации гериатрическим службам:

1. При планировании гериатрических программ основное внимание должно уделяться всем аспектам профилактики.

2. При удовлетворении сложных медицинских и социальных потребностей престарелых необходимо придерживаться комплексного подхода.

3. Гериатрические службы должны ориентироваться на семью и общество.

4. В основе создаваемых служб должны лежать принципы интеграции и координации.

В документе впервые выявлены такие прогрессивные тенденции, как постепенная заме на индивидуального обслуживания престарелого пациента одним врачом на обслуживание многопрофильной бригадой, каждый член которой занимается какой-либо из сторон обслуживания пациента. Кроме того, гериатрические службы рассматриваются как взаимосвязанные компоненты более широких форм сотрудничества между системами здравоохранения и социального обеспечения.

Одна из важнейших задач медико-санитарного обслуживания пожилых и престарелых людей сформулирована следующим образом: поддерживать их независимость, удобства и состояние удовлетворенности в домашних условиях, а при уменьшении их независимости -поддерживать как можно дольше всеми возможными средствами.

Можно выделить следующие препятствия успешной реабилитации на стационарном уровне:

· недостаточная подготовленность врачей, осуществляющих лечение в больницах, в области реабилитации или плохое знание требований, предъявляемых обществом;

· отсутствие преемственности в курсах реабилитации, поскольку разные стадии этого курса находятся в ведении различных ведомств (министерство здравоохранения, министерство социальных дел, местные ведомства);

· отсутствие жесткого планирования программы реабилитации, например, только физическую и психическую реабилитацию.

Нельзя не согласиться с автором, что конечная цель гериатрической реабилитации заключается в сохранении или восстановлении самостоятельности престарелых в физическом, психологическом, социальном и, если возможно, в профессиональном отношениях. Предложено три уровня центров реабилитации:

· местный: клубы пенсионеров, коммунальные столовые, специальные комнаты дня встреч престарелых, дневные центры;

· территориальный: интернат для престарелых или лечебный центр;

· региональный: гериатрический центр.

По мнению авторов, реабилитация должна включать процессы обучения и переобучения пациентов; требуется активное участие самого пациента. Преимуществом реабилитации является также то, что она не требует сложного оборудования и большинство мероприятий может происходить в домашних или амбулаторных условиях. Отмечается эффективность многопрофильных бригад, состоящих из медицинского и немедицинского персонала, которые способны максимально помочь функционированию пациента в соответствующей психологической, профессиональной и социальной среде. Команда психиатров, ортопедов, невропатологов и терапевтов в состоянии обеспечить обслуживание и наблюдение в течение нескольких месяцев или даже лет.

Реабилитации и гериатрической профилактике посвящен раздел недавно вышедшего популярного справочника "Старость", в котором понятие реабилитации было сужено до физических упражнений, физиотерапии, массажа и водолечения. Однако реабилитация это и социальный процесс, лечение, психотерапия, обучение и подбор работы, приспособление жизненных условий к потребностям инвалидов, "воспитание" окружения по отношению к людям с нарушенными функциями.

Крайне важным является наличие у каждого старою человека какой-то жизненной цели, не считая самого предупреждения старости или желания прожить дольше. В процессе реабилитации необходимо развить заинтересованность старого человека, в том, что его жизнь служит чему-нибудь или кому-нибудь. Важнейшие компоненты успешной реабилитации и гериатрической профилактики - противодействие общественной изоляции и одиночеству, пробуждение интересов, оживление социальных контактов, поощрение независимости, выбор осмысленной работы.

Подводя некоторые итоги, можно выделить следующие основные направления гериатрической реабилитации:

· медицинская;

· геронтологический уход;

· социальная;

· просветительная;

· экономическая;

· профессиональная.

Медицинская включает в себя физическую и психологическую реабилитацию. В свою очередь, физическая состоит из лечебной гимнастики, эрготерапии, физиотерапии и др.

Психологическую составляют как медикаментозные методы, так и различные виды психотерапии, которые широко "пронизывают" все реабилитационные мероприятия, в том числе семью, медицинский и немедицинский персонал, всю окружающую обстановку.

Геронтологический уход включает в себя три сферы: диагностика, вмешательство, результаты.

Социальная реабилитация означает ресоциализацию, т.е. возращение престарелых в общество, преодоление их изоляции, социальную активность пожилых и старых людей, расширение их социальных контактов. С этой целью используют как формальные источники помощи (государственные системы социальной помощи), так и неформальные источники -члены семьи, друзья, соседи, сослуживцы, добровольные и благотворительные организации. Важной составной частью социальной реабилитации является духовная реабилитация, смысл которой в оказании духовной поддержки престарелым.

Просветительная гериатрическая реабилитация - информация старых людей о процессах, происходящих в организме стареющих людей, о возможностях самопомощи и источниках поддержки. Это воздействие на пожилого человека в направлении усиления его уверенности в своих силах на основе приобретения нового опыта и новых ролей. Большое значение принадлежит средствам массовой информации, которые могут повышать образовательный уровень пожилых людей, информировать об общих проблемах, связанных со старостью, формировать позитивный образ пожилых людей в обществе.

Экономическая гериатрическая реабилитация означает поощрение экономической независимости пожилых и старых людей, что существенно сказывается на их психологическом состоянии. Во многом этот вид реабилитации связан с существующими в той или иной стране системами социального обеспечения, пенсионной, организации здравоохранения и социальной защиты и др.

Профессиональная гериатрическая реабилитация включает такие аспекты, как сохранение возможно более длительной трудоспособности, организацию системы переобучения и обучения пожилых и старых людей на базе реабилитационных центров, предоставление рабочих мест пожилым людям, как можно более широкое вовлечение пенсионеров в социально значимую деятельность.

Необходимо подчеркнуть, что это разделение на виды весьма условно, так как (и об этом говорилось выше) процесс реабилитации представляет собой диалектическое единство, а отдельные компоненты взаимозависимы и взаимодополняют друг друга. Конечная цель всех этих мероприятий - восстановление независимости в физическом, психическом, социальном, в том числе духовном, и, если возможно, в профессиональном отношениях, достижение лучшего качества жизни и благополучия пожилых и старых людей.

По длительности, обусловленной состоянием пожилого пациента, гериатрическая реабилитация осуществляется:

· при острых состояниях,

· при подострых состояниях,

· долговременно.

Уже на первых этапах работы стало очевидно, что одних врачебных консультаций на дому старым людям недостаточно: врач уходит, а пациент вновь остается один на один со своими проблемами. Так родилась идея создания патронажной группы для бытовой помощи и ухода за наиболее нуждающимися в нем престарелыми. Первые попытки сформировать подразделение патронажных работников были неудачны из-за отсутствия стабильного финансирования.

Оказание помощи на дому означает предоставление услуг и необходимого оборудования пациентам по месту их проживания с целью восстановления и поддержания максимального уровня здоровья, функционирования и комфорта.

Медико-социальная помощь на дому является альтернативой госпитализации пожилых людей. Этот вид помощи дешевле стационарного и амбулаторного лечения.

Реабилитационные мероприятия в отношении стареющих и старых людей желательно основывать на умелом стимулировании существующих у них психических и физических возможностей, в первую очередь с помощью тех форм деятельности, которые были ранее наиболее привычными и ценимыми, на соблюдении выработанного в прошлом ритма жизни, предупреждении и своевременном лечении интеркуррентных заболеваний.

Устойчивая тенденция увеличения доли пожилых и престарелых в структуре населения, больных хроническими заболеваниями и длительно болеющих, инвалидов, особенности их образа жизни с вытекающими социально-экономическими проблемами отражают важные аспекты при организации геронтологической помощи.

«Демографическая революция» способствовала увеличению категории населения, которые имеют наибольший риск ухудшения здоровья, экономического и социального состояния, и в конечном счете будут нуждаться в социальной защите. Это так называемые группы риска, к которым могут быть отнесены:

· престарелые, живущие одиноко;

· престарелые женщины, одинокие и вдовы;

· изолированно живущие престарелые;

· бездетные престарелые;

· престарелые, страдающие тяжелыми заболеваниями или физическими недостатками;

· престарелые, вынужденные жить на минимальное государственное или социальное пособие или даже на еще более незначительные средства;

· лица в возрасте 80 – 90 лет и старше.

Пожилые люди в большей степени подвержены воздействию окружающей среды, более чувствительны к психологическим воздействиям, часто живут в плохих жилищных условиях, получают медицинскую и социальную помощь низкого качества. С возрастом увеличиваются потребности в услугах различного рода, в то время как способность людей к активной деятельности в повседневной жизни и независимости снижаются. Организация ухода за престарелыми людьми порождает проблему растущих расходов на государственные программы социального обеспечения и ложится непосильным бременем на общество.

Особенности заболеваний у пожилых людей, имеющие значения для оказания социально-медицинской помощи, проявляются во множестве патогенетических нарушений, в специфичности проявления болезни, быстром ухудшении общего состояния при отсутствии лечения, высокой частоте осложнений, необходимости поддерживающей помощи на протяжении длительного времени. Это подчеркивает необходимость интеграции медицинской и социальной служб.

Существующая государственная система социальной защиты пожилых и старых людей остается в большинстве своем на уровне социально-бытового обслуживания, ограничиваясь оказанием неотложной социальной поддержки разового характера, предоставлением мест для постоянного проживания нуждающимся в постоянном уходе в

домах-интернатах, пансионатах, отделениях ночного или дневного пребывания, организацией ритуальных услуг.

Европейский региональный комитет ВОЗ, обсуждая необходимость изменения политики социальных служб и органов здравоохранения в связи со старением населения, отмечает, что одна из важнейших областей деятельности, касающейся оказания помощи престарелым, – это реабилитация.

Углубление и специализация социальной работы, открытие реабилитационных центров, оказывающих поддержку и социально-медицинскую помощь людям пожилого возраста, ставят перед специалистами социальной работы необходимость решения многих вопросов оказания интегрированной помощи, переосмысления концепции охраны здоровья в системе социальной сферы.

Рассматривая человеческое сообщество как сложную саморазвивающуюся биосоциальную систему, следует признать, что социальная патология является отражением биологической и социальной формы дисгармоничного развития общества. Антропоэкологический подход к проблемам социальной патологии базируется на системообразующем интегративном принципе изучения и познания причинно-следственных взаимосвязей в организме человека и среде его обитания.

Одним из важнейших путей гармонизации общественного развития выступает реабилитация, рассматриваемая как биосоциальная система. Лица, принадлежащие к различным группам населения, в большей или меньшей мере нуждаются в реабилитации постольку, поскольку они имеют физическую, психическую, образовательную, профессиональную, социальную и иную депривацию.

Отечественная и мировая наука накопила достаточно обширный теоретический и практический материал по реабилитологии. Однако актуализация этого материала применительно к социальной работе в геронтологии, непосредственно связанной с жизнедеятельностью пожилого человека, его образом жизни и разнохарактерными по содержанию факторами здоровья, остается недостаточной, прежде всего из-за отсутствия комплексных исследований и связей научных разработок при изучении различных компонентов, этапов реабилитационного процесса с учетом их биосоциального единства.

Рассматривая реабилитацию как действие по устранению ограничений жизнедеятельности, следует выделить основные параметры функционирования пожилых:

· повседневную деятельность;

· психическое и физическое состояние;

· социальный и экономический статус.

Реабилитация пожилых должна учитывать те потребности, которые необходимы конкретному человеку, и должна базироваться на принципе оказания помощи по месту жительства как наиболее целесообразному, эффективному и поддерживающему подходу в медико-социальном обслуживании, в отличие от стационарных форм реабилитации.

Социально-медицинская помощь пожилым рассматривается как взаимосвязанные компоненты различных форм сотрудничества между системами здравоохранения и социальной защиты.

Реабилитация пожилых людей представляет собой единый организационно-методический процесс, ориентированный на личность и ее проблемы, где медицинские, психологические, социальные и другие факторы являются составными частями целостной системы. Разделение реабилитационного пространства и закрепление его за определенными ведомствами не обеспечивает достижения конечной цели реабилитации и приводит к распылению сил и в системе здравоохранения и в социальном обеспечении.

Комплексное воздействие на организм, использование апробированных методик из различных естественно-научных и гуманитарных областей знаний с активным уча

стием самого пациента позволяют уменьшить возможность инвалидизации пожилых и продлить активную жизнь в привычной микросоциальной среде.

Достижение целей гериатрической реабилитации (реактивации, ресоциализации, реинтеграции и духовного обновления) обеспечивает комплексное воздействие на пожилого человека для возобновления активной повседневной жизни в своей среде, выхода из состояния изоляции, вызванного длительной болезнью, и полноценного участия в нормальной жизни. Реабилитация обеспечивает сохранение или восстановление самостоятельности престарелых в физическом, психологическом и социальном отношениях. Духовная реабилитация восстанавливает способность адекватно определить жизненную цель, переосмыслить нравственные ценности, дает возможность (в том числе с помощью церкви) подготовиться к завершению своего жизненного пути.

В геронтологии процесс реабилитации непосредственно связан со средой нахождения индивида, и поэтому индивидуальная программа реабилитации будет не эффективной, если не реабилитировать окружение.

Реабилитация рассматривается как сложный индивидуальный процесс, в который входят:

· постоянно поддерживающее лечение;

· сохранение функционирования основных систем жизнеобеспечения;

· выведение пожилого человека из психической депрессии;

· восстановление способности к адекватным возможностям трудовой деятельности.

Реабилитационные мероприятия направлены на поддержание или восстановление утраченной психологической и экономической независимости, улучшению эмоционального благополучия и предотвращения перехода нарушений здоровья в инвалидность.

Социальные геронтологи выделяют науку геронтологического ухода, в которой рассматриваются три аспекта: диагностику, вмешательство, результаты.

Диагностика в процессе ухода представляет собой получение клинической информации об индивидуальных, семейных или общинных реакциях на актуальные или потенциальные медико-социальные проблемы пожилых людей.

Вмешательство состоит из пяти важных областей:

1) информирования пожилых людей о развивающихся внутренних процессах при старении, об источниках социальной поддержки и др.;

2) пропаганды физической активности (жизненного стиля пожилых): правильного питания в позднем возрасте, преодоления сидячего образа жизни;

3) облегчения страданий пожилых, улучшения состояния, дополнения функций;

4) воздействия на окружающую среду, в том числе на социополитические процессы, по возможности сдерживания негативного влияния социальных, экономических и политических факторов на функционирование и благополучие пожилых;

5) улучшения способностей к самопомощи путем передачи необходимых знаний в области самонаблюдения для раннего выявления заболевания и применения приемов самопомощи.

Результаты геронтологического ухода заключаются в успешном управлении изменениями, наступающими в позднем периоде жизни, эмоциональном благополучии, обретении новых навыков и ролей, новых отношений и способностей, жизненных установок.

Современная реабилитация предупреждает опасность ухудшения здоровья, замедляет процесс резкого старения, поддерживает и стимулирует угасающие функции организма. Реабилитация изменяет психическое и физическое состояние, возрождает желание и волю к жизни, способствуя достижению престарелыми независимости в обществе. Своевременно и рационально проводимые реабилитационные мероприятия способны поддерживать функционирование организма на уровне, достаточном для достижения независимости в обществе.

В целом, структуру и особенности различных организаций, связанных с медицинским и медико-социальным обслуживанием пожилых поясняет следующая схема
1. Следует, однако, помнить, что формирование таких организаций только начинается и содержание и формы их работы будут быстро меняться, что и происходило в последние годы, прежде всего в медико-социальной сфере обслуживания населения. Следует обратить внимание на разнообразие форм помощи пожилым и подчиненности организаций, их оказывающих: медицинские, социальные, профилактические, оздоровительные и пр.

При формировании структуры геронтологических центров учитывается, что старость представляет собой сложное биолого-социальное явление, требующее комплексного подхода и проявляющееся как:
- Ограничение работоспособности,
- Ограничение физической подвижности и социальной активности;
- Ограничение культурно-социальных связей, психологическая изоляция от общества;
- Наличие у большинства лиц данного возраста комплекса хронических заболеваний.
Практическая деятельность центров профилактики старения поэтому должна строиться исходя из комплексного взгляда на старение как на сложный биосоциальный процесс, и быть направлена на:
а) повышение работоспособности всех возрастов и в особенности старшего поколения;
б) повышение уровня здоровья пожилых,
в) повышение физической и психической активности старшего поколения;
г) профилактику заболеваний,
д) замедление процесса старения,
е) увеличение средней и максимальной длительности жизни.
Традиционным в России является использование государством средств пассивной защиты населения данного возраста, носящих принципиально затратный характер: выплата денежных средств (пенсии), врачебный патронаж на дому, бытовое обслуживание на дому и т. п. Однако, в связи с изменившимися реальными условиями жизни общества и социально-психологической ориентацией жителей цивилизованных государств на активное участие в жизни общества, на первый план выходит противоположный, активный принцип - повышение уровня физической и социальной активности представителей старшего поколения, позволяющего сохранять чувство полноценности себя как человека до самой глубокой старости. Это возможно только при переносе акцента на профилактику заболеваний и геропрофилактику в целом, государственный протекторат программ, касающихся здоровья и социальных аспектов жизни старшего поколения, при повышении уровня здоровья и физического состояния самых широких масс населения, при изменении менталитета и целевых установок и взглядов на ценность собственного здоровья.
Для средних и пожилых возрастов, сохраняющих физическую активность, это оптимально решается открытием специализированных Центров, сочетающих консультативную и оздоровительную деятельность. Для самых пожилых возрастов перспективным оказалось, как показывает зарубежный опыт, открытие специальных пансионатов, сочетающих удобство социальных услуг с квалифицированным медицинским наблюдением и обслуживанием и самым широким комплексом культурных мероприятий при доступе к социальной активности по самым разным направлениям, обеспечивающим востребованность пожилых в обществе в социальном, культурном и психологическом планах.
Геронтологические Центры фактически должны сочетать в себе лечебные, профилактические и оздоровительные направления работ, что должно отражаться на их структуре, используемых средствах и кадрах. Представляется достаточно ясным, что геронтологические центры не должны быть только центрами гериатрическими - только местом лечения старых людей. Такой подход приводит к дублированию всей структуры врачебной помощи (так как принципиального отличия заболеваний от возраста нет), к созданию огромных, по типу современных клинических больниц, многопрофильных лечебных комплексов, отличием которых является только возраст больных. Собственно Геронтологические Центры должны направлять свою работу прежде всего на:
а) профилактику старения в т.ч. пропаганду таких методов и услуг, прежде всего для среднего, работоспособного и социально активного возраста (30-60 лет);
б) методы донозологической диагностики, профилактики и укрепления здоровья;
в) реабилитацию, профилактические и оздоровительные меры после перенесенных заболеваний.
Таким образом, Геронтологические Центры должны быть скорее профилактическими, валеологическими, реабилитационными, физкультурно-спортивными и косметологическими, чем традиционно узко-профильными лечебными. Отличием от имеющихся Центров Здоровья являются: акцент на профилактику, сдерживание и обращение старения и сопутствующих заболеваний; хорошая подготовка кадров в области биологии старения, геронтологии и средств биоактивации; наличие собственных мощных методов диагностики (прежде всего это определение параметров Биологического Возраста и комплекса методов клинической физиологии и биохимии); наличие собственных методов профилактики, сдерживания и обращения старения (фактического омоложения), средств биоактивации и пр.; возможность высокого уровня специализированного консультирования; наличие ряда дополнительных услуг (косметология, физкультурно-массовые формы работ и пр.); принципиально комплексный характер услуг; выполнение, наряду с комплексными программами, отдельных специализированных стандартных программ, связанных с возрастом (антиклимактерическая, антиостеопорозная, профилактика помутнения хрусталика и пр.); принципиальная доступность рекомендуемых средств, методов, аппаратов и методической литературы (ларек средств на территории Центра); мощная реклама и пропаганда в Центре и вне имеют большое значение, так как в основе эффектов профилактики старения лежит только сформированный СТИЛЬ ЖИЗНИ со всем комплексом применяемых методов, средств, диет и пр. Таким образом, Геронтологические Центры должны нести мощный лечебный и реабилитационно- биостимулирующий потенциал и не могут быть сведены только к лечебным или только к физкультурным учреждениям.
Сами Центры могут быть:
а) Стационарные - оптимальным является развертывание их на базе санаториев и профилакториев, что соответствует контингенту, помещениям и др. особенностям работы.
Возможно:
- формирование групп по оздоровлению, биостимуляции и омоложению из контингента санатория, что оптимально для начала развертывания работ и мало затратно;
- формирование своих контингентов и выезд в санаторий;
- развертывание полноценных отдельных стационарных Центров на базе санаториев и профилакториев.
б) Консультативно-диагностические - на базе поликлиник и частных врачебных центров - с уклоном в лечебную сторону работы центров, на базе хозрасчета с поликлиниками, с привлечением местных консультантов, с акцентом на специализированные программы гериатрической и профилактической геронтологической помощи.
в) Реабилитационно-оздоровительные - наиболее массовый тип Центров, с формированием постоянных контингентов клиентов. На базе физкультурно-оздоровительных центров и вновь сформированных Геронтологических Центров.
Создаваемый Геронтологический Центр должен:
1) Функционировать на основе высших научных достижений и являться клинической базой работ и апробации новых методик.
2) Обеспечивать полноценную, комплексную быструю диагностику без боли и неудобств, в том числе определение биологического возраста со всеми параметрами, заключениями и рекомендациями.
3) Обеспечивать подробные квалифицированные рекомендации (приглашенные специалисты-консультанты, работающие в этой области) по всем сторонам диагноза, лечения и оздоровления в направлении продления жизни, профилактики и обращения старения и биоактивации, в т.ч. для средних и молодых возрастов (лечение синдрома хронической усталости, стрессов, коррекция веса, фигуры и пр.).
4) Обеспечивать единое комплексное воздействие на организм на основе индивидуализированных курсов с опорой на мировые достижения и отечественные оригинальные разработки.
При проведении геропрофилактических, биокоррегирующих, лечебных и биостимулирующих мероприятий используются прежде всего следующие методические подходы и техники: индивидуальная подробная диагностика; индивидуальные подробные консультации врачей-специалистов; специальные диеты, режимы очистки организма и лечебного голодания; очищенная биоактивированная вода; специальный оздоровительный режим (коррекция стиля жизни); специальный психологический режим, консультации и активное ведение специально подготовленным психологом, аутопсихотехники; коррекция (гармонизация) биоритмов в том числе оригинальным отечественным методом гальваноэлектроакупунктуры; массаж и мануальная терапия, ЛФК и тренажеры, физиотерапия, гидротерапия, лазеротерапия; специальные препараты - биостимуляторы, биоиммунокорректоры, психостимуляторы, адаптогены, антистрессорные препараты; специальные препараты, влияющие на глубинные процессы старения (геропротекторы, адаптогены, антисрессорные препараты, фито-витамино-микроэлементные комплексы и пр.); широкий комплекс лечебно-профилактических и оздоровительных препаратов и средств отечественного и зарубежного производства; базовые лекции, видео- и печатная информация и обучение; другие общие и специальные лечебные и оздоровительные процедуры.
Геронтологическая консультативно-профилактическая помощь городского и областного уровней обычно складывается на основе гериатрических стационаров, с преимущественным лечебным стационарным обслуживанием, и служб социальной защиты: домов ветеранов и профилакториев, с уклоном в сторону ухода и реабилитационных мероприятий, а также с широкими культурными программами.
На федеральном уровне Геронтологические Центры фактически представлены Клиническими больницами с геронтологическим уклоном (стационарные госпитальные формы помощи), являющимися базами для институтов усовершенствования врачей, кафедр гериатрии и НИИ геронтологии с мощными службами собственных научных исследований и различных специализированных форм гериатрической помощи. Профилактические формы работ на этом уровне представлены НИИ реабилитации и курортологии со специализацией по различным "болезням пожилых", а также Центрами профилактической медицины, уделяющими все большее внимание проблемам лиц пожилого возраста. Кроме этого имеются НИИ и Университеты, исследующие вопросы биологии старения, социальные и юридические вопросы помощи пожилым и т.п.

Понятие о гериатрии

Лекция № 1 (1 час) Организация гериатрической службы. Методы обследования лиц пожилого и старческого возраста.

МДК 01.01 Диагностика в гериатрии

Преобразование общего поворота точки с центром вращения, совпадающим с началом координат, можно получить как суперпозицию трех плоских поворотов. Это преобразование математически выражается перемножением трех матриц (1), (2), (3). Матричное умножение не является коммутативной операцией, поэтому необходимо задать некоторый порядок выполнения поворотов. Соглашение о порядке принимается совершено произвольно, но после того, как порядок выполнения будет зафиксирован, его необходимо строго придерживаться.

Гериатрия (от греч. geron - старик и iatreia - лечение) раздел геронтологии изучающий особенности болезней старческого возраста, а также методы их лечения и предупреждения.

Организация медицинской и социальной помощи пожилым

Выделяют три ступени ДП: Первая включает реабилитацию в условиях специализированных отделений общих больниц, хоспис, уход при выздоровлении. Вторая представлена дневными стационарами (госпиталями) для реабилитации и медицинским/социальным дневным уходом. Третья - помощь на дому представлена медицинским уходом (хоспис), а также мониторингом состояния пациентов.