Синдром фето-фетальной трансфузии. Синдром фето-фетальной трансфузии у близнецов Фето-фетальный синдром при двойне

– это особое состояние для матери и плодов, сопряженное с разного рода трудностями, двойная нагрузка на женский организм в сравнении с одноплодной беременностью. Но помимо всех традиционных проблем, при вынашивании однояйцовой двойни могут возникать еще и специфические осложнения, связанные с особенностями развития плодов – если у них общая плацента, внутри которой сосуды особым образом переплетены, формируя своеобразное «обкрадывание» кровотока у одного ребенка в пользу другого. Если говорить простым языком, один из малышей развивается быстрее и активнее за счет того, что отбирает часть питательных веществ и кислорода, поступающих в кровь второго плода . Это приводит к резким различиям в размерах и состоянии здоровья обоих плодов, а также изменению количества околоплодных вод, что грозит обоим как пороками развития, так и гибелью в утробе матери.

Опасность синдрома и встречаемость

Встречается подобный синдром только у однояйцовых близнецов или троен, у которых плацента единая, но пуповины и плодные оболочки у каждого свои . Частота возникновения колеблется от 5-6 до 17% и выше. По мнению некоторых специалистов, встречаемость синдрома может быть и выше, но нередко она приводит к беременности, что не дает учета данных в статистике.

Опасен данный синдром тем, что приводит к высокой смертности плодов и новорожденных детей при подобной беременности, если вовремя не была произведена коррекция, и зачастую приводит в 15% и выше к внутриутробной гибели одного или сразу обоих плодов в разные сроки гестации.

Впервые его описали еще в позапрошлом веке, первые научные упоминания синдрома датируются 1882 годом, но если в то время лечение было невозможно, и формировалась только констатация фактора рождения разных по весу и степени развития малышей, то сегодня медицина позволяет корректировать подобные пороки еще в утробе, что позволяет родить вполне здоровыми обоих младенцев.

Причины фето-фетального синдрома при двойне

Изначально при развитии обоих плодов в области формирующейся плаценты образуется множество сосудистых анастомозов (особые сплетения из венок и артерий). Соответственно подобные сосудистые сплетения и могут быть основой для формирования фето-фетального синдрома. У однояйцовой двойни во время беременности сосудистые анастомозы определяют в плаценте практически у 90% всех женщин. Они делятся на поверхностные и глубокие сплетения, а также сплетения между венами (венозно-венозные) и между артериями (артерио-артериальные). За счет них кровь переносится во всех возможных направлениях, исходя из градиента давления (у кого из близнецов оно выше) и за счет них выравнивается давление крови между плодами, а значит – равномерно поступает и питание.

В глубоких сплетениях строение особое, артериальная кровь от одного ребенка, которая попадает в плаценту, перетекает в область венозной системы другого плода. По мнению ученых из-за преобладания глубоких сплетений в плаценте над поверхностными и развивается фето-фетальный синдром.

На сегодняшний день не ясно, какие факторы влияют к формированию больших объемов глубоких сосудистых сплетений. Ученые предполагают, что они могут возникать в силу проблем с формированием плаценты у того ребенка, который больше страдает (донор ). У него изменяется давление в сосудах плаценты, из-за чего открываются особые «шунты», сбрасывающие избыток крови в сосуды второго плода (реципиент ).

Также ученые ведут речь о позднем процессе разделения плодов, негативном влиянии внешних тератогеных факторов и дефицита кровотока в области матки беременной. Но окончательно данный синдром не изучен, зачастую он выявляется уже в поздней стадии и течение его непредсказуемо.

Особенности влияний при синдроме

В период беременности образуется уникальный орган – плацента, обеспечивающая плод кислородом, питательными веществами и отводящая продукты обмена. При развитии однояйцовых близнецов формируется единая для обоих плацента, от которой отходят две пуповины к каждому плоду. При идеальных условиях половина плаценты должна питать один плод, а вторая – другой. Но в некоторых случаях внутри половинок плаценты образуются патологические сообщения между сосудами – их назвали анастомозами. Через них кровь течет неравномерно, одному из близняшек больше, чем второму. Таким образом, основу синдрома составляет аномальное строение сосудов плаценты и отходящих от них пуповин. Чем раньше выявляются проблемы кровообращения у плодов при синдроме, тем хуже для них будут прогнозы . Если он проявится до 26-ой недели беременности, почти всегда происходит гибель одного плода или обоих, в поздние сроки или при оперативной коррекции синдрома шансы на благоприятный исход гораздо выше.

Механизмы развития и последствия фето-фетального синдрома

По мнению врачей, формирование фето-фетальной трансфузии происходит в разные сроки гестации, и чем позднее образуются патологические анастомозы, тем это лучше для детей. Но часть специалистов считает, что зачатки синдрома возникают еще в период, когда близнецы разделяются – это с 4-х по 12-е сутки от зачатия, и степень выраженности дальнейших проблем зависит от того, сколько патологических анастомозов образовалось и насколько страдает кровоток у близнецов. В начальном этапе образуется простое перетекание крови от близнеца-донора к тому, который является реципиентом, но это пока не отражается на темпах их развития и внешних характеристиках детей.

У близнеца, постоянно отдающего кровь, постепенно формируется снижение объема крови, циркулирующей в тельце, что приводит к задержке развития и . У него страдает работа почек и выделение мочи, что уменьшает и объем мочевого пузыря, выделение мочи в околоплодные воды, что формирует маловодие. Это, в свою очередь, нарушает развитие легочной ткани, замедляет развитие органов дыхания, а если подобное состояние не лечить, может формироваться гибель плода внутриутробно из-за гипоксии и недоразвития всех тканей и органов.

Но не меньше страдает и тот близнец, которому притекает крови больше, чем нужно. У него повышается объем кровотока по сосудам, что сильно нагружает сердце, сосуды и почки . Из-за этого отделы сердца расширяются и утолщаются, сердце разрастается и может грозить . Почки работают усиленно, увеличивается мочевой пузырь и образуется многоводие из-за большого объема мочи плода. Если же плодный пузырь у близнецов общий, изменений объема околоплодных вод можно не заметить, и тогда гибель плода реципиента может наступать из-за перегрузки и пороков сердца и почек, а донора – от гипоксии и гипотрофии.

Классификация фето-фетального синдрома у двойни

Врачами принято выделять несколько степеней тяжести синдрома фето-фетальной трансфузии, исходя из степени тяжести состояния плодов, объема амниотической жидкости и копчико-теменного размера по УЗИ. При прогрессировании синдрома изменения при беременности нарастают таким образом, что к предыдущим изменениям присоединяются еще и новые. По данным медиков сегодня выделяют пять степеней тяжести (они же стадии) фетального синдрома:

    • на первой стадии по данным УЗИ может фиксироваться разница в количестве амниотической жидкости у плодов. У донора будет выявлено маловодие, а у реципиента вод слишком много. Это приводит еще в ранние сроки гестации к формированию складочек в перегородке между пузырями плодов (этот признак врачи видят на УЗИ уже в 11-16 недель).

Обратите внимание

Если у двойни общий плодный пузырь, подобный признак не выявляется.

  • на второй стадии видна разница в объеме околоплодной жидкости, а у плода-донора нет наполненности мочевого пузыря, он значительно меньше по размерам и массе тела, разница составляет 20% и более. У плода-реципиента врач видит переполненный и большого размера мочевой пузырь.
  • на третьей стадии по данным УЗИ можно вывить изменения в строении сердца и сосудов у обоих плодов, что видно как при исследовании традиционным аппаратом, так и при использовании доплера. У ребенка-реципиента сердце резко увеличено, имеется недостаточность в области клапанов и расширен легочный ствол.
  • в четвертую стадию плод-реципиент страдает от водянки, у него сильно отекает все тело, печень и селезенка резко увеличены, жидкость копится в полостях тела.
  • на последней, пятой стадии врач регистрируют внутриутробную гибель одного плода или сразу обоих.

Важно понимать, что стадии течения синдрома не привязаны к срокам беременности, при неблагоприятном стечении обстоятельств синдром может выявляться уже в конце первого триместра. Для врачей важной границей для развития данного синдрома будет срок 25-26 недель, если он появился ранее этого периода, это приводит к неблагоприятным исходам и прерыванию беременности даже при полноценном лечении .

В некоторых случаях принимается решение о спасении только одного плода в ущерб более страдающему и больному близнецу.

Проявления фето-фетального синдрома при беременности

Как таковых внешних и субъективных ощущений развитие данного синдрома для матери не формирует. Его вываляют только по данным УЗИ-скрининга, хотя по данным врачей нередко на фоне него могут формироваться:

При внутриутробной гибели плода или обоих на фоне синдрома могут возникать боль в груди и , или кровянистые выделения из влагалища. В поздние сроки мать перестает ощущать движения плодов.

Каковы последствия синдрома для плодов: донора и реципиента

Итак, мы разобрались, что из-за особенностей строения сосудов в плаценте, один из близнецов, именуемый реципиентом, «обворовывает» своего второго близнеца-донора. И в этой ситуации страдают оба ребенка, а не только тот, у кого оттекает кровь с кислородом и питательными веществами.

Ребенок-донор испытывает следующие проблемы:

  • Выражено отстает в ростовых и весовых показателях, это формируется из-за обделенности питательными компонентами, что приводит к ЗВУР.
  • Снижается образование мочи или она полностью перестает отделяться. Это происходит в силу того, что резко сниженный кровоток в теле доставляет мало крови к почкам, которые очень слабо работают и не образуют мочу, из-за чего она не оттекает в мочевой пузырь, тот не наполняется и не виден врачу на УЗИ.
  • обнаруживается выраженное из-за малого образования мочи ребенком и выделения ее в околоплодные воды. Из-за снижения работы почек объем околоплодной жидкости резко снижается, при критическом снижении объема жидкости на плод давят стенки матки, что затрудняет его двигательную активность с отставанием моторного развития.
  • развивается снижение гемоглобина с эритроцитами, что формирует . Это усиливает кислородный дефицит в тканях плода, нарушая еще больше работу почек и мозговой ткани.

Ребенок-реципиент страдает от следующих изменений:

  • формируется сгущение крови с состоянием полицитемии, что происходит за счет активного и чрезмерного сброса крови в сосуды плода. Это формирует избыточные объемы клеток крови на фоне несколько сниженного объема плазмы.
  • повышение давления крови в сосудах и увеличение сердца в размерах, чтобы прокачать весь этот повышенный объем крови. Она более густая и вязкая, ее много, чтобы справиться с нагрузками, необходимо увеличить объем мышц в сердечной стенке.
  • повышенное давление и объем крови приводят к усилению работы почек плода, что приводит к большим объемам мочи и растяжению мочевого пузыря. Излишки жидкости поступают в околоплодные воды, формируя .
  • развиваются и почечная .
  • избыток околоплодных вод давит на плаценту, приводя к второго плода еще более выраженной.

Избыточное давление одного из плодов на общие плодные оболочки грозит их ранним разрывом и запуском преждевременных родов. Самым тяжелым из осложнений станет гибель обоих малышей . При отсутствии лечения такой сценарий достигает 80-100%, особенно, если патология развилась ранее 25 недель беременности .

До какого срока ставится диагноз фето-фетальный синдром?

Для того чтобы разработать тактику ведения беременности с подобным синдромом, важно вовремя и предельно точно установить диагноз, определив степень тяжести патологии и выраженность страданий обоих плодов. Обычно синдром фето-фетальной трансфузии можно выявить в периоды и уже по факту определения двойни и ее типа (однояйцовые близнецы с общей плацентой) . Уже с этим женщину вносят в группу риска и тщательно за нею наблюдают, проводя УЗИ несколько раз до срока в 16-20 недель. Если выявлены подозрения на синдром, проводят дополнительные исследования, что помогает в прогнозировании осложнении и разработке тактики дальнейшего ведения и лечения.

Прежде всего, необходимо полноценное УЗИ плодов, которое наиболее показательно со второго триместра. Исходя из стадии патологии, при помощи УЗИ определяется многоводие у плода-реципиента, которое не соответствует сроку беременности, а также резкое превышение размеров мочевого пузыря, а если это тяжелые процессы – общий отек тела и пороки в развитии внутренних органов. У плода-донора выявляют маловодие и уменьшение размеров как самого тела и массы, так и мочевого пузыря.

Обратите внимание

По данным фетометрии обнаруживается резкий дисбаланс между размерами и массой плодов, у них нет соответствия окружностей головки, животика и груди, различная длина трубчатых костей и нет соответствия их срокам гестации. Разница по данным УЗИ при синдроме достигает 20% и более.

Определяют по данным доплерометрии проблемы с кровотоком у плода, как донора, так и реципиента, а по данным исследования сердца определяют изменения у донора с пороком сердца, его увеличением.

Методы лечения фето-фетального синдрома

Как мы уже говорили ранее, без полноценного и активного лечения подобный синдром почти в 100% случаев приводит к гибели обоих плодов или рождению крайне тяжелых детей, которые практически не выживают. Консервативная терапия сосудистыми препаратами и средствами для нормализации микроциркуляции в сосудах плаценты и пуповины показала себя неэффективной, и используется только как дополнительная и вспомогательная при планировании или проведении хирургической коррекции. Такие же прогнозы имеет и применение гормональной терапии за счет препаратов прогестерона или иных медикаментов, которые применимы для пролонгации беременности в акушерстве. Сегодня помочь в решении проблемы фето-фетального синдрома трансфузии могут только современные и радикальные методики:

Современные инструменты и оборудование с компьютерной точностью позволяет свести к минимуму риски осложнений и достичь процента выживаемости одного плода до 100%, а сразу двух – до 90%. Операции обычно проводят за границей, стоят они дорого и у нас бесплатно их выполнить пока нельзя.

Каковы прогнозы при развитии синдрома при гестации?

Развитие синдрома фето-фетальной аномалии кровотока без полноценного лечения и радикальных хирургических вмешательств приведет к неблагоприятным прогнозам. Если женщина с подобной беременностью не наблюдается у врача – это гибель обоих плодов практически с 100%-ной вероятностью еще в ранние сроки гестации. Заканчивается такая беременность самопроизвольным ее прерыванием.

Если же поставлен диагноз и проведено оперативное вмешательство в период вынашивания плодов, его результаты могут зависеть от множества факторов:

  • какая стадия в развитии имеется на момент терапии
  • каков срок беременности у женщины
  • имеются ли у матери определенные патологии в здоровье
  • есть ли отклонения в течении гестации кроме проблем плода.

Нередко встает тяжелый и печальный выбор перед родителями, сохранить жизнь хотя бы одному из плодов или потерять обоих, но и в этом случае прогнозы для здоровья второго малыша не будут 100%-но положительными. Важно применять лечебные меры с самого раннего срока беременности. А мер профилактики для подобного состояния на сегодня не разработано в силу того, что неизвестны точные причины его возникновения. Предугадать, разовьется ли подобная проблема при беременности или нет – невозможно.

Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель

Сашенька,это не лечится.Только оперировать! Мой номер телефона 89158546140 МТС,89066882379 Билайн,я в Липецке. У меня пока есть возможность напрямую связаться с НИИ им.Кулакова, узнать как быстрее к ним попасть,может пойдут навстречу и быстро оформят квоту. Расскажу свой опыт. Нам диагноз поставили на 2м скрининге, по узи 18-19нед, у одного малыша острое многоводие, у второго -отсутствие вод,сразу госпитализировали в роддом в отделение патологии и стали готовить документы через департамент здравоохранения в НИИ АГП им.Кулакова. Через 10дней в пятницу пришел положительный ответ,пригласили в понедельник.Выписалась из больницы в воскресенье после обеда, в понедельник в 4утра прибыли в приемную. Сказали,что шейка слабая и укороченная (в пятницу была 27мм), в понедельник в 10:30 18мм. В 14:00операция. Многоводие в пятницу 11, в понедельник 15,5. В 14ч. прооперировали.Прижгли анастамозы в плаценте. Я проснулась,когда услышала,что меня нужно повернуть так,чтобы я не упала, стали откачивать воды. 3литра. Вдруг слышу:"Ты зачем так иглу засунула до конца, как мы ее доставать будем?"Ответ:"Ты меня не предупредил". Врач:"Ты понимаешь,что,если мы сейчас не вытащим ее(иглу-котеттер)- это всё,конец." Ассистентка стала выковыривать, врач выхватил у нее инструмент со словами:"Что ты делаешь?!"Кто-то из присутствующих предложил магнит, но врач сказал,что игла не железная и настолько тонкая,что была бы железная,не пошла бы на магнит. Я предложила отрезать кожу вокруг иглы,врач ответил,что НЕЛЬЗЯ меня резать. Всё очень быстро происходило.Врач попросил шприц,стал вливать в иглу-котеттер,со второго раза она выскочила,вытащил,заклеили мне живот.Врач посмотрел на часы:"Вместо 15минут - полчаса.Плохо". Я,конечно,не предполагала,что это могло значить, в 19ч, началась мазня, я лежала под капельницей в палате, пришла та самая ассистентка, она осталась на ночь,как ни странно,успокоила,что так и должно быть,проверили сердцебиение,стучали у обеих, я заснула и проснулась в 2ч ночи, низ живота ныл и хотелось по маленькому,т.к.все время я боялась пошевелиться,сказали лежать,т.к. шейка слабая. Отключила капельницу, прокладка вся в крови, пришла медсестра,увидела и позвала ассистентку, она отвела меня на кресло
и сказала,что начинается выкидыш, шейка раскрылась, но будем надеяться,что к утру может и закроется,пока меня отвезут в родильное отделение,где мне обеспечат постоянный контроль,много раз повторяя,что я приехала с раскрытой шейкой,что надо было на неделю раньше приехать, я была в шоке от услышанного,от своей слабости,что я не в силах ничего изменить, на самом деле отвезли меня "рожать",в 4.30 я осталась одна. Наверняка это единичный случай, теперь то точно иглу не засунут глубоко, врач сделал больше,чем нужно, спасал жизнь сначала деткам,а потом мне. Решайте и не откладывайте, спасайте малышей! Советую к Михайлову,т.к.он трясется над близнецами,как за своими детьми. Операция дает единственный шанс,выбора нет.

После публикации результатов проспективного рандомизированного международного исследования Национальным институтом здоровья, США в New England Journal of Medicine в 2004 году (Senat MV, Deprest J, Bolvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med 2004;351;136-144), где лазерная коагуляция плацентарных анастомозов сравнивалась с амниодренажами, лазерная коагуляция стала методом выбора при фето-фетальном трансфузионном синдроме. Фетоскопическая лазерная коагуляция сегодня является наиболее часто проводимой внутриутробной фетоскопической операцией.

Фето-фетальный трансфузионный синдром или синдром фето-фетальной трансфузии (ФФТС или ТТТS) является серьезным отклонением, которое возникает при многоплодной монохориальной беременности, когда плоды имеют одну общую плаценту, при этом возникает гемодинамический дисбаланс. Частота заболевания 10-15% всех монохориальных, а значит и монозиготных беременностей.

Без лечения заболевание связано с повышенным риском смертности (до 80%) и заболеваемости.

ФФТС (морфологический субстрат его - анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения) - специфическое осложнение (10-15%) монозиготной двойни с монохориальным типом плацентации (рисунок 1), которая наблюдается в 63-74% случаев однояйцевой многоплодной беременности. Вероятность возникновения анастомозов у монозиготных двоен с бихориальным типом плацентации равна нулю.

Многочисленные поверхностные анастомозы компенсируют перераспределение крови при монохориальных беременностях и играют защитную роль при фето-фетальном трансфузионном синдроме.

Для возникновения ФФТС играют ведущую роль «глубокие» артерио-венозные анастомозы, расположенные не на поверхности, а в толще плаценты, после того, как поверхностные сосуды «ныряют» в толщу плаценты (рисунок 2). Выраженность ФФТС (5 степеней) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении, а также компенсации плодов.

Основным пусковым фактором развития ФФТС служит декомпенсация при перераспределении крови между близнецами.

B

Рисунок 2: А - глубокий артерио-венозный анастомоз. Сосуды «ныряют» в толщу плаценты и анастомозируют в котиледоне. В этом месте производится лазерная коагуляция анастомоза.

В - Поверхностный АА анастомоз.

(TchirikovM. J Perinat Med. 2010;38(5):451-9.)

В течение многих лет диагноз ФФТС ставили ретроспективно в неонатальном периоде на основании разницы в содержании гемоглобина в периферической крови близнецов и различия в массе новорожденных (20% и более). Однако значительная разница в уровне гемоглобина и массе новорожденных характерна для некоторых бихориальных двоен, в связи с чем, в последние годы эти показатели перестали рассматривать как признаки ФФТС.

При фето-фетальном трансфузионном синдроме появляется многоводие, у реципиента развиваются гиперволемия, кардиомегалия, трикуспидальная регургитация и в некоторых случаях обструкция легочного ствола.

В плазме реципиента, также как и в околоплодных водах находят многократное повышение ANP (atrial natriuretic peptide) - предсердного натрийуретического пептида, hBNP (humane brain natriuretic peptide) - человеческого мозгового натрийуретического пептида и концентрации эндотелина- 1.

Гиповолемия донора из-за перераспределения крови через анастомозы в реципиента приводит к сверхэкспрессии ренина.


Рисунок 3: А Патогенез ФФТС

TchirikovM. Monochorionic twin pregnancy: screening, pathogenesis of complications and management in the era of microinvasive fetal surgery. JPerinatMed. 2010;38(5):451-9.

Mahieu-Caputo et al. (2000) обнаружили усиленную секрецию ренина у донора и соответствующее снижение секреции у реципиента (Mahieu-Caputo D, Dommergues M, Deleziode AL, Lacoste M, Cai Y, Narzy F, Jolly D, Gonzales M, Dumez Y, Gubler MC. Twin-to-twin transfusion syndrome: role of the fetal renin-angiotensin system. Am J Pathol 2000;156:629-36). Стимуляция ренин-ангиотензин каскада приводит к преобразованию ангиотензина I в ангиотензин II (АТ II). Повышенная в 3 раза концентрация вазопрессина донора снижает мочеобразование и дополнительно служит причиной гипоосмолярности, которая ведет к потере воды донора через плаценту к матери (Рисунок 4).


Рисунок 4: Патогенез ФФТС

(Tchirikov M. Monochorionic twin pregnancy: screening, pathogenesis of complications and management in the era of microinvasive fetal surgery. J Perinat Med. 2010 Sep;38(5):451-9.)

Так у реципиента обнаруживается минимальная или вообще не обнаруживается никакой экспрессии ренина в почках с обширными геморрагическими инфарктами и супрессия образования вазопрессина, которая ведет к полиурии с гемоконцентрацией и ретенцией электролитов и белков плазмы (Рисунок 9А). Реципиент получает ренин, АТ-II и AVP (аргинин-вазопрессин) по плацентарным анастомозам от донора, чем объясняется вместе с гиперволемией гипертонус реципиента. Повышенная осмолярность является причиной увеличения выделения воды через плаценту от матери и приводит к драматическому ухудшению гиперволемии реципиента.

Плацентарные факторы (PIGF: плацентарный фактор роста, VEGFR-1: рецептор васкулярного эндотелиального фактора роста -1, s-Eng: растворимый эндоглин), по всей видимости, имеют связь с возникновением фето-фетального трансфузионного синдрома. Kusanovic et al. (2008) (Kusanovic JP, Romeo R, Espinoza J, Nien JK, Kim CJ, Mittal P, Edwin S, Erez O, Gotsch F, Mazaki-Tovi S, Than NG, Soto E, Camacho N, Gomez R, Quintero R, Hassan S.S. Am J Obstet Gynecol 2008;198:C.e1-198e8) доказали повышение s-Eng и VEGFR-1 и снижение PIGF в материнской плазме при наличии фето-фетального трансфузионного синдрома. У плодов-доноров развивается ренальная тубулярная дисгенезия. Мочеобразование донора при фето-фетальном трансфузионном синдроме в сравнении с нормальными плодами снижено в четыре раза. В случае смерти одного близнеца в 26% могло бы произойти обескровливание оставшегося в живых близнеца через поверхностные анастомозы в умершего близнеца. Опасность тромбоза в этой ситуации значительно выше. В 25% обнаруживают некротизирующее повреждение в белом веществе мозга, в почках и других органах оставшегося в живых близнеца.

Фето-фетальный трансфузионный синдром (по Квинтеро) подразделяется на 5 стадий (Quintero et al., Staging of twin-twin transfusion syndrome. JPerinatol. 1999;19(8 Pt 1):550-5):

  • В первой стадии у реципиента полигидрамнион, а у донора олиго/ангидрамнион;
  • Последующее прогрессирование болезни проявляется во второй стадии отсутствием наполнения мочевого пузыря донора;
  • На третьей стадии плоды с фето-фетальным трансфузионным синдромом реагируют кардиоваскулярными изменениями, которые можно ясно распознать по патологическим допплер-профилям в пупочной артерии и венозном протоке;
  • На четвертой стадии развивается фетальный гидропс;
  • Пятая стадия характеризуется внутриутробной смертью плода.

Патогномоничным эхографическим признаком тяжелого ФФТС служат: наличие большого мочевого пузыря у плода-реципиента с полиурией на фоне выраженного маловодия и «отсутствие» мочевого пузыря у плода-донора с анурией, для которого характерно снижение двигательной активности на фоне выраженного маловодия.

Метод выбора в лечении ФФТС тяжелой степени - лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем.

Показания к лазерной терапии при фето-фетальном трансфузионном синдроме ставится при:

  • полигидрамнионе реципиента с вертикальным депо околоплодных вод >8cm до 20+0 недели беременности или >10cm с 21-ой недели беременности;
  • олиго-/ангидрамнионе донора; „stuck twin“ («застрявший близнец») с вертикальным депо околоплодных вод <2cm;
  • жизнеспособности обоих близнецов; гестационный срок между 17 до 25+0 недели беременности.

Yamamoto et al. (2007) сообщили, в общей сложности, о более чем 1300 внутриутробных лазерных операциях(Yamamoto M, Ville Y. Laser treatment in twin-to-twin transfusion syndrome. Seminars in Fetal and Neonatal Med 2007;12:450-457) . Средний процент выживаемости при рождении после лазерной операции составлял 66% (1894/2869). Церебральное поражение между 1 и 6 месяцем после рождения встречалось в 2-7%. Процент выкидышей колебался между 6,8 и 23%, а преждевременный разрыв плодного пузыря был зафиксирован между 5 - 30%.

Исходы операций во многом зависят от опыта оперирующих врачей. Недостаточный опыт ведет к тому, что анастомозы остаются не замеченными и тем самым развивается Re-TTTS до рождения. Так, по данным Lopriore et all. (2009) в 32% случаев после лазерной коагуляции обнаружены пропущенные анастомозы(Lopriore E, Slaghekke F, Middeldorp JM, Klumper FJ, Oepkes D, Vandenbussche FP. Residual anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome treated with selective fetoscopic laser surgery: localization, size, and consequences. Am J Obstet Gynecol 2009;201(1):66.e1-4). " heading_tag="h3" sub_text="При этом в 44% это привело к развитию анемии, полицитемии.

В Международном учебном центре микроинвазивной фетальной хирургии (Prenatal International GmbH, Германия) применение 1,0/1,2 миллиметровой оптики и уменьшение диаметра троакара с 3,8 / 4,3 (13 F, 11.27 мм 2) до 2,3 мм (7F, 2.65 мм 2) привело к значительному улучшению исходов для новорожденных.

Выживаемость после лазерной коагуляции минимум одного ребенка выросла с 94,9% до 100% и для двух плодов с 74,3% до 90% (n=70) (Tchirikov M. Management monochorialer Zwillingsschwangerschaft in der Ära der intrauterinen mikroinvasiven fetalen Chirurgie. Frauenarzt 2009 ;50:1218.Mahieu-Caputo D, Salomon LJ, Bidois JL, Fermont L, Brunhes A, Jouvet P, Dumez Y, Dommergues M. Fetal hypertension: an insight into the pathogenesis of the twin-twin transfusion syndrome. Prenat Diagn 2003;23:640-645).
Фетоскопические лазерные операции проводятся в данном центре при стерильных условиях в операционном помещении под местной анестезией с 20 мл 1% раствора Scandicain, который вводится под ультразвуковым контролем до брюшины. Применение местной анестезии лучше зарекомендовало себя на практике, чем другие методы (Rossi A.C, Kaufmann MA, Bornick PW, Quintero RA. General vs local anecthesia fort he percutaneous laser treatment of twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2008 in press).

После маленькой насечки кожи (рисунок 5) максимум 2-3 мм (7 F троакаром и 1 мм оптики) фетоскоп вводится в полость амниона реципиента под ультразвуковым контролем (рисунок 6).



Рисунок 5: Анестезия и кожный надрез

Локализуют анастомозы и выполняют коагуляцию лазером Nd:YAG при 50-60 Вт посредством лазерного проводника 0,6 мм (рисунок 7).

В конце операции необходимо тщательно проверить, все ли анастомозы закрыты, и выполнить амниоредукцию через троакар.


Рисунок 6: Введение фетоскопа в матку

Рисунок 7: Артерио-венозные анастомозы и кончик лазерного проводника - А: до коагуляции и В: после коагуляции анастомозов

" heading_tag="h3" sub_text="В течение двух дней до операции пациентка получает индометацин в форме суппозиториев 100 мг. В ходе лазерной коагуляции вводится внутривенно Mg 2+ 1г/ч и цефазолин 2 г (Tchirikov M. Monochorionic pregnancy: screening, pathogenesis of complications and management in the era of microinvasive fetal surgery. Perinat Med 2010 (in press)).

Исходы для новорожденного в неонатальном периоде зависят также от стадии синдрома. На ранней стадии послеоперационные результаты существенно лучше. Кроме того, на исход для плодов влияет расположение плаценты.

После лазерной коагуляции анастомозов плаценты в случае ФФТС наступает значительное снижение среднего артериального давления, увеличение сердечного выброса и систолического объема у матери. Наблюдается гемодилюция при снижении Hb на 1.2 г/дл (Nizard J, Gussi I, Ville Y. Maternal hemodynamic changes following treatment by laser coagulation of placental vascular anastomoses and amnioreduction in twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstst Gynecol 2006;28:670-3).

После лазерной коагуляции есть вероятность развития синдрома TAPS (анемия-полицитемия близнецов) до 13%. В подобных случаях бывшие реципиенты после операции анемичны, а близнецы-доноры полицитемичны (22). Среди пациентов, получивших лечение в Центре Перинатальной диагностики и микроинвазивной фетальной Хирургии Prenatal International GmbH, Германия до настоящего времени TAPS не обнаружен так как большое значение уделяется 100% закрытию анастомозов. Если пропустить один анастомоз во время операции, результаты для плодов могут быть ещё хуже, чем без операции!

При повторном ФФТС после лазерной терапии неонатальная выживаемость составляет 43% (в некоторых исследованиях - до 14%) (Robyr R, Lewi L, Salomon LJ, Yomamoto M, Bernard JP, Deprest J, Ville Y. Prevalence and management of late complications following successful selective laser coagulation of chorionic plate anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2006;194:796-803). В конце операции необходимо иметь полную уверенность в том, что все плацентарные анастомозы между двумя плодами закрыты, так как пропуск анастомоза может даже ухудшить ситуацию (Baschat AA, Harman CR. Acute intrapartum twin-to-twin transfusion following successful fetoscopic laser ablation. Obstet Gynecol. 2007;109:531-2). После тщательной селективной лазерной коагуляции всех плацентарных анастомозов такое осложнение не возникает.

В некоторых странах по-прежнему практикуют септостомию, что иногда приводит к возникновению синдрома амниотических перетяжек с ампутацией конечностей и пуповины.

Ситуация при монохориальной двуплодной беременности значительно отличается от дихориальной беременности, поскольку внутриутробная гибель плода отстающего в росте близнеца резко увеличивает риск гибели, а также заболеваемость второго близнеца. Если ВГП близнеца во втором триместре после 24 недели беременности нельзя избежать, и она ожидается по результатам допплер-сонографии, перед врачом возникает дилемма - индуцировать преждевременные роды с весьма сомнительным прогнозом для обоих близнецов или выбрать выжидательную тактику с риском 26% летальности и повышенной заболеваемости для здорового близнеца. В некоторых клиниках выполняют избирательное устранение плода посредством лазерной коагуляции места прикрепления пуповины с помощью биполярных щипцов или радиоабляции пупочных сосудов, что может привести к улучшению неонатального исхода для здорового близнеца.

В случае ВГП близнеца пациентку следует несколько дней наблюдать в стационаре, чтобы исключить анемию плода. Параллельно с КТГ необходимо допплер-сонографическое исследование максимальной скорости кровотока в A. cerebri media для исключения анемии плода в случае кровотечения. При появлении признаков анемии плода следует выполнить пункцию пуповины и затем, при необходимости, внутриутробное переливание крови (Harrison MR, Adzick NS, Jennings RW, Duncan BW, Rosen MA, Filly RA, Goldberg JD, deLorimier AA, Golbus MS.Antenatal intervention for congenital cystic adenomatoid malformation. Lancet 1990:336:965-7) , (Cavicchioni O, Yamamoto M, Robyr R, Takahashi Y, Ville Y. Intrauterine fetal demise following laser treatment in twin-to-twin transfusion syndrome. BJOG 2006;113:590-4).

С помощью эндоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 недель, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов.

Обратная артериальная перфузия близнецов (ОАП) относится к осложнениям монохориальной двуплодной беременности, при которой один из близнецов формируется как акардиус, но также часто как акраниус. У близнеца, который, при отсутствии сердца и головы, функционально должен рассматриваться скорее как опухоль, сравнительно часто наблюдаются кистозные структуры в верхней части тела, мальформации конечностей и водянка плода. Пострадавший близнец получает питание от здорового посредством артерио-венозных анастомозов (отсюда название обратно-артериальная перфузия). Синдром ОАП - редкость в акушерской практике и встречается 1 на 35.000 случаев беременности. Поскольку сердце здорового плода должно обслуживать 2 тела, это часто вызывает сердечную недостаточность такого плода, полигидрамнион, и ранние роды с летальностью до 41% (Hecher K, Lewi L, Gratacos E, Huber A, Ville Y, Deprest J. Twin reversed arterial perfusion: fetoscopic laser coagulation of placental anastomoses or the umbilical cord. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;28(5):688-91).

Прогноз зависит от веса пострадавшего близнеца (Jelin E, Hirose S, Rand L, Curran P, Feldstein V, Guevara-Gallardo S, Jelin A, Gonzales K, Goldstein R, Lee H. Perinatal Outcome of Conservative Management versus Fetal Intervention for Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence with a Small Acardiac Twin. Fetal Diagn Ther. 2010 (in press)). При разнице массы свыше 50% в пользу здорового ребенка выживаемость здорового ребенка составляет 91%. Есть ряд методов отделения близнеца с акардиус-акраниус-синдромом от системы кровообращения здорового плода. Обычно проводят лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов. Если эта процедура по техническим причинам не приводит к успеху, выполняют коагуляцию пуповины поврежденного плода с помощью биполярных щипцов. Для этого используется второй метод, что, в свою очередь, ведет к повышению риска преждевременного разрыва мембран (PPROM). В одном из американских центров предпочитают сонографически управляемую радиоабляцию внутрибрюшной пуповины плода с нарушениями ( .

Группа педиатров из Сан-Франциско (США) недавно сообщила о76 пациентах с синдромом ОАП и разницей массы свыше 50%. Радиочастотная абляция пуповины плода с нарушениями не могла существенно повысить шансы выживания здорового близнеца. Шансы выживания здорового плода в случае лазерной коагуляции составляют 80%, а после радиочастотной абляции - 86%. Средний срок беременности при родах составлял 37 + 4 недель, в 67% случаев - полных 36 недель. У 2 из 46 выживших детей наступила перивентрикулярная лейкомаляция I и II стадии (Livingston JC, Lim FY, Polzin W, Mason J, Crombleholme TM. Intrafetal radiofrequency ablation for twin reversed arterial perfusion (TRAP): a single-center experience. Am J Obstet Gynecol. 2007 Oct;197(4):399.e1-3).

Показания к внутриутробной операции в случае ОАП синдрома:

  • · Срок гестации 16 - 25 недель
  • · Симптомы сердечной недостаточности
  • · Полигидрамнион
  • · Водянка плода
  • · Разница массы ≥ 50% в пользу здорового плода
762.3 762.3 , 772.0 772.0 DiseasesDB 32064 eMedicine med/3410 med/3410 MeSH D005330 D005330

Синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ), известный также как фето-фетальный трансфузионный синдром (англ. twin-to-twin transfusion syndrome, TTTS ; нем. Fetofetale Transfusionssyndrom, FFTS ) - серьёзное осложнение многоплодной монохориальной беременности , при котором у плодов возникает диспропорциональный кровоток. Данный синдром связан с высоким риском инвалидности и смертности. В тяжелых случаях смертность плодов колеблется в пределах 60 - 100 %.

Фетоскопия и лазерная абляция анастомозов при СФФТ

История

Эпидемиология

СФФТ возникает примерно в 5.5 - 17,5 % всех монохориальных беременностей. Истинную встречаемость синдрома оценить трудно, в связи с так называемой «скрытой смертностью» - спонтанное прерывание беременности часто происходит до того срока, когда возможно подтвердить диагноз СФФТ.

Этиология и патогенез

Отток крови от донора уменьшает его общий циркулирующий объём, приводит к гипоксии тканей, задержке внутриутробного развития, снижению выработки мочи, в связи с поражением почек и как следствие - маловодию , препятствующему нормальному созреванию лёгочной ткани. Объём крови «реципиента» резко возрастает, что повышает нагрузку на его сердце и почки, приводя к сердечной недостаточности и многоводию.

При возникновении СФФТ до 26 недель плоды, как правило, гибнут без вмешательства или рождаются с серьёзными проблемами здоровья. В случае возникновения синдрома после 26 недель, большинство плодов выживают и имеют больше шансов избежать инвалидности.

Возможности лечения

На протяжении многих лет проводились разнообразные исследования эффективности тех или иных способов лечения. Ни один из предложенных терапевтических методов (постельный режим, белковые коктейли, аспирин и т. д.) не дал статистически значимых результатов. Потому в данной статье рассматриваются исключительно хирургические возможности.

Отсутствие лечения

Выжидательная тактика, которая расценивается как «нулевое вмешательство», ассоциируется с практически 100 % смертностью одного или всех плодов. Исключением является та небольшая группа, которая находится на первой стадии СФФТ после 22 недели беременности (их смертность несколько ниже).

Серийный амниодренаж

Процедура представляет собой периодическое удаление околоплодных вод, основываясь на допущении, что острое многоводие может вызвать преждевременные роды, повреждение тканей или антенатальную гибель плода. Однако, на ранних сроках сама процедура связана с риском прерывания беременности. Не существует четких критериев, когда и сколько околоплодной жидкости следует удалить, потому что система её выработки очень динамична. Выживаемость по крайней мере одного плода составляет 66 %, при чём риск ДЦП у выжившего будет около 15 %, а средний срок родов составит 29 недель гестации.

Септостомия

Разрыв разделяющей близнецов мембраны для объединения околоплодных мешков с целью уравнивания объёма вод и внутриматочного давления. Доказательств эффективности этой методики нет, более того, она уменьшает возможности мониторинга прогрессирования синдрома и связана с риском повреждения пуповины, а значит - ятрогенной смертью плодов.

Окклюзия пуповины

Процедура, прекращающая кровоток в одной из пуповин с целью изменения давления в общей системе плодов и снижению трансфузии. Проводится обычно на ранних сроках беременности на одном тяжело страдающем плоде в интересах другого. При использовании метода около 85 % оставшихся плодов выживают с риском ДЦП в 5 % и средним сроком родов 33 - 39 недель.

Лазерная коагуляция сосудов

В основе процедуры лежит эндоскопическая (фетоскопическая) техника. В полость матки через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ вводится тонкий проводник с оптикой (фетоскоп), через который можно провести лазерную насадку. При помощи такой насадки происходит коагуляция (пережигание) анастомозов, соединяющих кровотоки плодов. Собственные участки плаценты и пуповины остаются нетронутыми и функциональными. Успех процедуры напрямую зависит от опыта хирурга и технического обеспечения клиники.

Как видно из таблицы, после лазерной коагуляции, проведённой в в лучших мировых клиниках, один ребёнок выживает в 84 % случаев. При использовании новейшего фетоскопа диаметром 1 мм выживаемость может достигать 100 %.

Ведущим европейским центром по лечению фето-фетального трансфузионного синдрома является клиника акушерства и перинатальной медицины при университете г. Галле (Саксония-Анхальт) , Германия . Показатели которой по выживаемости плодов, являются на сегодняшний день наилучшими в мире.

Длительные перелёты воздушным транспортом не вызывают ухудшения показателей по выживаемости после проведения операции по коагуляции анастомозов при фето-фетальном трансфузионном синдроме.

СФФТ в искусстве

Картина, известная как De Wikkellkinderen (Дети в пелёнках, 1617, автор неизвестен), считается первым изображением СФФТ. На картине изображены близнецы, один из которых - бледен (возможно анемичен), а второй - румян (возможно полицитемичен). Анализ родословной владельцев картины указывает на факт, что близнецы не выжили. Тем не менее не существует доказательств, что это произошло вследствие СФФТ.

Примечания

Ссылки

  • The Center for Prenatal Pediatrics at Columbia University Medical Center- TTTS Evaluation & Laser Photocoagulation Therapy

Синдром фето-фетальной трансфузии, или фето-фетальный трансфузионный синдром (СФФТ, twin-to-twin transfusion syndrome) - это крайне тяжелое осложнение в течение многоплодной беременности. Подобное осложнение случается только у монохориальных двоен или троен, то есть монояйцевых близнецов, имеющих одну общую плаценту на всех. Случается СФФТ примерно в 5-15% случаев.

Впервые подобный синдром был описан еще в 1882 году. Ни о каком лечении в то далекое время даже не мечтали. Исследователи просто констатировали у рожденных близнецов большую разницу в весе и цвете кожных покровов. Сейчас наука шагнула далеко вперед и делает успешные попытки в диагностике и лечении таких осложнений еще с 90-х годов прошлого века.

Причины синдрома фето-фетальной трансфузии

Органом, который обеспечивает жизнь ребенка в утробе, является плацента. Через сосуды плаценты организм матери обеспечивает газообмен, питание и отведение продуктов обмена у плода. У однояйцевых близнецов плацента общая с двумя отдельными пупочными канатиками. В идеальном случае одна половина плаценты обеспечивает первого близнеца, вторая- второго. К сожалению, в некоторых случаях сосуды плаценты образуют патологические соединения - анастомозы. Через эти соединения происходит сброс крови к одному из близнецов, при этом второй лишается кровоснабжения. Таким образом, причиной фето-фетального синдрома является патология сосудов пуповины.

Чем раньше начинает проявляться СФФТ, тем хуже его течение и исход. При отсутствии лечения, фето-фетальный синдром, проявившийся до 26 недели беременности, практически всегда заканчивается смертью одного или всех плодов. При начале осложнения на более поздних сроках шансы на выживание детей чуть больше.

Последствия фето-фетального трансфузионного синдрома

Исходя из особенностей течения СФФТ, один из близнецов «крадет» кровоток у брата или сестры через патологические сосудистые анастомозы. Малыш, у которого «крадут» кровоток, называется донором. Второй близнец будет носить название реципиент. Вопреки распространенному мнению, страдает не только «обделенный» донор, но и реципиент.

У близнеца-донора наблюдается :

  1. Выраженное отставание в росте и массе тела. Лишенный питательных веществ, ребенок медленно растет и развивается.
  2. Снижение образования или полное отсутствие мочи. Из-за снижения объема циркулирующей крови, у донора резко снижается кровоток в почках. Они не образуют мочу, поэтому у плода на УЗИ не будет видно мочевого пузыря.
  3. Выраженное маловодие. Как известно, околоплодные воды выделяет и сам ребенок. Из-за прекращения работы почек объем амниотической жидкости падает. При критических снижениях количества вод, ребенок сдавливается стенками матки, затрудняется его движение и начинает отставать моторное развитие.
  4. Анемия или снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Эта ситуация еще больше усиливает кислородное голодание тканей мозга и почек.

У близнеца-реципиента формируется свой набор патологических симптомов:

  1. Сгущение крови или полицитемия. Из-за усиленного сброса крови к реципиенту объем циркулирующей крови и количество клеток у него увеличивается.
  2. Гипертрофия сердца и артериальная гипертензия. Из-за растущего объема крови и ее повышенной вязкости сильно увеличивается нагрузка на сердце. Сердце должно работать в усиленном режиме, его стенки утолщаются, давление в сосудах растет. На фоне повышенного давления начинают страдать и почки плода. Возникает сердечная и почечная недостаточность.
  3. Многоводие. Излишки жидкости сбрасываются в околоплодные воды. Объем амниотической жидкости растет, сдавливает плаценту, еще больше усугубляя кислородное голодание второго малыша. Излишнее давление околоплодных вод на стенки плодного пузыря может вызвать их разрыв и спровоцировать преждевременные роды .


Лечение фето-фетального трансфузионного синдрома

Как уже упоминалось, без лечения СФФТ практически в 100% случаев оканчивается гибелью плодов или рождением тяжелобольных детей.
Современная медицина уже несколько десятков лет различными способами пытается повлиять на течение фето-фетального синдрома.

  1. Амниоредукция или амниодренаж. Так называется периодическое удаление околоплодных вод у близнеца-реципиента. Такой способ помогал при остром многоводии, однако частые проколы амниотической полости зачастую провоцировали преждевременные роды или кровотечение.
  2. Септостомия или создание хода между амниотическими полостями плодов. Логика в этом действии есть: большое количество вод у одного плода компенсирует маловодие второго. Однако после септостомии невозможно отслеживать динамику состояния плодов и продукцию их амниотической жидкости.
  3. Окклюзия пуповины. Это прекращение кровотока в пуповине одного из плодов. Естественно, такая процедура заканчивается смертью одного из плодов в интересах второго. Поэтому окклюзия пуповины делается лишь крайних случаях у тяжелобольного плода ради спасения второго.
  4. Лазерная коагуляция патологических анастомозов. Это самый современный и надежный способ лечения СФФТ. При этом в полость матки вводят специальный ультратонкий инструмент и под контролем зрения лазером прижигают участки патологических соединений сосудов. После первых процедур выживаемость одного плода составляла около 90%, а обоих -около 70%. Последние годы для этой ювелирной микрохирургической операции стали использовать современные инструменты с минимальным диаметром. Это позволило свести к минимуму риск осложнений. Выживаемость одного плода теперь стремится к 100%, а обоих - к 90%. Такие операции уже давно с успехом проводят в Германии, Израиле, Японии, Австрии, Франции. Не так давно стали делать попытки такой эмбриональной микрохирургии и в странах СНГ.

Можно ли избежать появления фето-фетального трансфузионного синдрома?

Предугадать или как-либо повлиять на развитие этого синдрома невозможно. Это не генетическая аномалия или наследственная патология, а лишь особенность строения сосудов плаценты, которая развивается в конкретной беременности. Однояйцевые близнецы и так достаточно большая редкость в современном акушерстве. Поэтому каждая монохориальная двойня должна обязательно рассматриваться как объект повышенного внимания.

Монохориальным близнецам необходимо выполнять УЗИ каждые две недели при нормальном их развитии, и каждую неделю при малейших отклонениях в росте и характере кровотоков.

Какова вероятность повторения синдрома фето-фетальной транфузии при последующих беременностях?

Учитывая статистическую вероятность повторного зачатия монохориальной двойни и развития у нее СФФТ, возможность повторения синдрома практически равна нулю.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт