Фосфолипидный синдром при беременности. Причина бесплодия - антифосфолипидный синдром

К сожалению, не всегда беременность заканчивается рождением ребенка. Некоторые женщины сталкиваются с таким диагнозом как привычное невынашивание беременности. Зачастую он является следствием антифосфолипидного синдрома. Это тяжелое и опасное заболевание, которое может привести к самопроизвольному аборту, замершей беременности, задержке развития плода, его гибели, отслойке плаценты, гестозу и т.д.

Если женщине не оказывается медицинская помощь во время беременности, то в 95% случаев ребенок погибает. Однако при правильном лечении появляется возможность выносить и родить здорового малыша.

Антифосфолипидный синдром - что это такое?

Антифосфолипидный синдром (АФС) или синдром Хьюза представляет собой аутоиммунную патологию, в результате которой появляются антитела, направленные на фосфолипиды.

Фосфолипиды находятся в мембранах клеток организма человека. Они помогают транспортировать жиры и холестерин, а также растворять гидрофобные вещества. Фосфолипиды нужны для:

поддержания пластичности мембран и восстановления их в случае повреждения;
оказания воздействия на свертываемость крови и регенерацию тканей.

Если фосфолипидов недостаточное количество, то восстановление клеток не происходит, что грозит серьезными нарушениями в работе организма.

Антитела могут не только работать правильно, тем самым защищая от вирусов или бактерий, но и атаковать нужные элементы в теле. Воздействуя на фосфолипиды, они нарушают чаще всего мембраны клеток в сосудах или тромбоцитах. Результатом могут стать инсульт, самопроизвольный аборт, внутриутробное замирание плода и другие заболевания.

Среди основных причин, которые могут послужить развитию АФС является наличие:

инфекционных болезней;
полиартериита;
раковых заболеваний;
красной волчанки;
СПИДа;
некоторых заболеваний сосудов;
генетической предрасположенности;
терапии с помощью сильных гормональных или психотропных средств.

Чаще всего АФС встречается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет, мужчины и дети реже страдают этим заболеванием.

Как проявляется АФС?

Зачастую заболевание может не сопровождаться никакими симптомами, поэтому человек даже не догадывается, что антитела вместо вирусов начинают поражать фосфолипиды. В таком случае только лабораторные исследования могут выявить патологию.

Среди проявляющихся симптомов можно выделить следующее:

снижается зрение в результате появления тромбов в сетчатке;
возникает гипертония;
развивается почечная недостаточность;
появляется белок в моче;
проявляется сосудистый рисунок на теле, преимущественно на бедрах, лодыжках или стопах;
происходят выкидыши, замершие беременности, преждевременные роды.

Диагностика антифосфолипидного синдрома при беременности

Чтобы диагностировать АФС при беременности требуется лабораторное подтверждение клинического проявления заболевания. Последнее может выражаться в различных патологиях беременности - повторных самопроизвольных абортах, замерших на любых сроках беременностях, преэклампсии и эклампсии.

Врач может предположить наличие антифосфолипидного синдрома, если у женщины в анамнезе:

три и более выкидыша или замерших беременностей сроком до десяти недель;
более одного раза погибал плод на сроках более десяти недель;
преждевременные роды до 34 недели, ставшие результатом преэклампсии, эклампсии или плацентарной недостаточности.

С целью подтверждения диагноза проводятся иммуноферментные анализы:

анализ крови на антитела к кардиолипину классов IgG и IgM;
коагулограмму с тестами на волчаночной антикоагулянт;
анализ крови на антитела к бета-2-гликопротеину 1;
анализ крови на гомоцистеин.

Данные анализы должны подтвердить или опровергнуть заболевание. Назначаются они дважды за время беременности. Первый - на сроке до 6 недель, а второй не раньше, чем через 12 недель, но как правило в конце срока.

Что делать, если АФС обнаружен уже во время беременности?

Как только был выявлен антифосфолипидный синдром, женщине сразу назначается терапия. Ее целью является улучшение обмена веществ для профилактики различных патологий у ребенка.

Лечение включает лекарственные средства и витамины, которые нормализуют окислительно-восстановительные и обменные процессы на клеточном уровне. Курс проводится три или четыре раза во время вынашивания малыша. Важно при терапии АФС регулярно отслеживать с помощью ультразвукового исследования с доплером состояние плаценты и ребенка, чтобы не пропустить их ухудшение.

Особенности течения антифосфолипидного синдрома во время беременности

АФС может негативно влиять на беременность с самого ее начала, то есть еще с зачатия. Антитела нарушают клетки и эмбриобласта, и трофобласта, в результате чего глубина имплантации снижается. Кроме того, антитела могут стать причиной недостаточной выработки прогестерона, необходимого для вынашивания беременности.

Нарушения нормального течения беременности могут быть вызваны:

эклампсией и преэклампсией;
преждевременной отслойкой плаценты;
тромбоцитопенией;
венозными тромбоэмболическими осложнениями;
катастрофическим АФС.

Для ребенка антифосфолипидный синдром опасен:

привычным невынашиванием беременности;
преждевременными родами;
внутренней гибелью;
задержкой развития;
фетальными тромбозами.

Кроме того, после рождения у малыша возрастает риск тромбозов, которые зачастую сопровождаются аутизмом, а также бессимптомной циркуляцией антител к фосфолипидам.

Ведение беременности при антифосфолипидном синдроме

Для ведения беременности, осложненной антифосфолипидным синдромом, врач выбирает тактику, исходя из результатов иммуноферментных анализов, а также наличия в анамнезе осложненных беременностей.

В том случае, если анализы на антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт положительные, но у женщины ранее не было ни тромбозов, ни проблем с беременностью, назначается аспирин до конца срока.

В других случаях, когда анализы положительные, но присутствовали выкидыши, замершие беременности, преждевременные роды, тромбозы, врач назначает аспирин и низкомолекулярный гепарин. В зависимости от того, осложнялись ли беременности тромбозами или нет, зависит дозировка гепаринов.

Если у женщины не только АФС, но и красная волчанка, то дополнительно прописываются глюкокортикоиды.

Помимо данных лекарственных средств врач в зависимости от состояния беременной может добавить препараты железа, Курантил и другие.

Если женщина получает лечение с применением гепаринов и аспирина, то ей вводят иммуноглобулин в целях профилактики активизации хронических или новых инфекций. Также дополнительно необходимо применять препараты, содержащие кальций и витамин D, чтобы восполнить запас кальция.

Если планируются естественные роды, то аспирин назначается до 37 недель, а гепарины вплоть до схваток. При кесаревом сечении аспирин отменяют за 10 дней, а гепарины за сутки до операции.

Помимо лекарственной терапии важно проводить:

ультразвуковые исследования не реже одного раза в месяц, чтобы оценить состояние плаценты и плода;
кардиотокографию, начиная с третьего триместра, для своевременного обнаружения гипоксии у ребенка;
анализы на определение уровня антител к фосфолипидам дважды в течение всего срока беременности;
коагулограмму, важно регулярно сдавать анализ на свертываемость крови.

Антифосфолипидный синдром при планировании беременности

При подготовке к зачатию при подозрении на АФС необходимо сдать анализы на свертываемость крови, уровень антифосфолипидных антител и волчаночный антикоагулянт. Если диагноз подтверждается, то врач назначает лечение при помощи следующих медикаментов:

препаратов низкомолекулярного гепарина, например, Клексана, Фраксипарина, Фрагмина;
антиагрегантов, например, Клопидогреля, чаще Аспирина;
гормональных средств, например, Утрожестан;
магния, например, Магне В-6 или Магнелис;
фолиевой кислоты;
препаратов, содержащих омега 3-6-9 (Омега-3 Доппельгерц, Линетол).

Лечение низкомолекулярным гепарином и антиагрегантами проводится в течение нескольких месяцев, если анализы не улучшаются, то назначается плазмоферез. Данная процедура позволяет очистить кровь при помощи специальных аппаратов.

В результате терапии, когда анализы приходят в норму, женщина может забеременеть. Следует отметить, что во время попыток зачать малыша лечение продолжается, чтобы плацента нормально сформировался, и риск фетоплацентарной недостаточности был низкий.

В заключение

Антифосфолипидный синдром негативно отражается на процессе зачатия еще с имплантации плодного яйца. В дальнейшем женщина может потерять ребенка на любом этапе беременности. Однако если своевременно выявить заболевание и проходить соответствующую терапию, которою рекомендуется начинать еще во время подготовки к зачатию, то можно держать заболевание под контролем. Главное - внимательно соблюдать рекомендации лечащего врача и верить в положительный исход. Многие женщины с АФС смогли познать радость материнства.

Специально для - Елена Кичак

Антифосфолипидный синдром – это заболевание аутоиммунного происхождения, для которого характерно появление антител к фосфолипидам, основным компонентом мембран клеток. Антифосфолипидный синдром и беременность тесно связаны, он является одним из ведущих факторов в невынашивании плода. Его удельный вес в этом составляет около 30-35%. Среди здоровых людей антитела к фосфолипидам находят у 3-4%, их высокие показатели находят у 0,3% исследуемых.

Больше этой патологии подвержены молодые женщины, частота встречаемости афс у них выше в 6-7 раз, чем у мужчин. Также данный синдром наблюдается у детей.

Впервые этот недуг был описан в 1986 году английским ученым Huhges.

Почему возникает?

Причины, по которым развивается АФС, до сих пор точно не установлены. Неясным является, почему у некоторых людей, которые имеют высокие титры антифосфолипидных антител, заболевание не проявляет? Есть ряд факторов, которые инициируют его развитие. Условно их можно разделить на факторы, вызывающие первичные тромбофилии и обуславливающие вторичные.

Первичные тромбофилии инициируют:

гипергомоцистеинемия;
синдром слипающихся тромбоцитов
малое количество противосвертывающих веществ;
большое количество и высокая активность 8 фактора свертывания;
малое количество 11 и 12 факторов свертывания крови;
явление полиморфизма в протромбиновом гене и в гене 5 фактора свертывания крови.

Для вторичных тромбофилий пусковыми факторами будут следующие явления:

инфекции вирусного и бактериального характера (гепатиты А, В, С, мононуклеоз, эндокардит, который вызван инфекцией);
злокачественные новообразования;
лекарственные средства (гормоны, психотропы);
генетическая предрасположенность (носительство антигенов определенного характера) и наследственность (возникновение болезни у лиц, чьи родственники ею страдали);
болезни, которые имеют аутоиммунную природу (скв, ревматоидный артрит, узелковый периартериит);
травмы;
беременность и роды;
болезни миелопролиферативного характера;
антифосфолипидный синдром;
сердечная недостаточность с явлениями застоя;
воспалительный процесс в кишечнике;
нефротический синдром.

Механизм болезни

Основание болезни это тромбозы артерий и вен невоспалительного генеза. Существует двухфакторная теория, она выдвигает АФС в качестве фактора, который может вызывать тромбоз. Этот фактор осуществляет реализацию при наличии пускового механизма тромбофилии.

Патогенез антифосфолипидного синдрома состоит в том, что в организме больного человека вырабатываются в том или ином количестве антитела к фосфолипидам. Последние являются важным компонентом всех клеток человеческого тела. В результате взаимодействия антител и фосфолипидов возникает нарушение регуляции гомеостаза (постоянство в системе крови) в сторону гиперкоагуляции. Проявляется это тем, что тромбоциты приобретают усиленное свойство к адгезии (оседанию) и агрегации (склеиванию).

Кроме того, меняется соотношение между производством тромбоксана и простациклина, которые являются компонентами свертывающей системы крови. Также снижается уровень противосвертывающих веществ в крови, что ведет к тромбозам внутри сосудов. Тромбоз приобретает распространенный характер, у беременных он поражает фетоплацентарный комплекс, приводя к невынашиванию плода. На ранних стадиях беременности нарушается процесс имплантации яйцеклетки в матку, а на более поздних происходит снижение и последующее прекращения питания плода через систему плаценты.

В основе клинических проявлений антифосфолипидного синдрома лежит генерализованный тромбоз

Виды антифосфолипидного синдрома

В основу классификации положен принцип происхождения и клиники. Различают следующие виды заболевания:

первичный антифосфолипидный синдром (нет взаимосвязи с другой патологией, которая могла бы инициировать его);
вторичный (возникает вместе с другим заболеванием);
катастрофический (протекает в виде молниеносной коагулопатии с возникновением множественных тромбозов);
АФЛ-негативный вид болезни (маркеры болезни не находят при анализе, но клинические признаки есть);
АФС с волчаночно-подобным проявлением.

Клиническая картина

Симптомы антифосфолипидного синдрома многообразны, однако, самыми частыми проявлениями будут тромбозы и патология беременности.

В большом количестве образуются тромбы, они способны появляться в сосудах разного размера, начиная от капилляров и заканчивая крупногабаритными артериями и венами. Этот факт влияет на то, что поражаются все системы организма: сердечно-сосудистая, нервная и многие другие.

АФС начинает дебютировать с тромбозов вен

Это могут быть вены нижних конечностей поверхностно и глубоко расположенные, поражаются сосуды сетчатки глаза, печеночной ткани. При этом тромбозы в венах явление во много раз более частое, чем в артериальном русле.

Тромбозы проявляют себя следующими патологиями:

тромбоэмболия легочной артерии;
синдромы Бадди-Киари и нижней полой вены;
недостаточность надпочечников.

Что же касается проявлений тромбоза в артериальном русле, то тут преобладает инсульт на фоне ишемического характера, транзиторные ишемические атаки.

Нередким симптомом является гипертония. Она может развиваться из-за ишемии внутри почки, тромбами в ней либо инфарктом этого органа. Если артериальная гипертензия сочетается с сетчатым ливедо, тромботическим поражением сосудистого русла головного мозга, то ряд таких признаков называется синдромом Снеддона.

Неврологические поражения дают о себе знать тугоухостью нейросенсорного характера, прогрессирующей деменцией, поражение зрительного нерва, судороги, миелиты, гиперкинезы.

Сердце всегда включается в процесс при афс. Возникает инфаркт миокарда, кардиомиопатия, которая связана с ишемией. Нередко появляются и клапанные патологии, может быть сужение и недостаточность различных клапанов, на фоне чего возможно возникновение сердечной астмы, тяжелой недостаточности. Утолщению подвергается чаще митральный клапан (у 80% пациентов), трехстворчатый поражается в 9% случаев. Такое явление, как клапанные вегетации более характерны для первичного афс.

Симптомами со стороны почек будет белок в моче, при тяжелом течении не исключена острая недостаточность этих органов.

Желудочно-кишечный тракт при антифосфолипидном синдроме дает о себе знать увеличением печени, кровотечениями различной локализации, тромбозом мезентериальных сосудов также может быть инфаркт селезенки.

При постановке диагноза врачу на помощь приходят клинические проявления болезни на коже. Самым характерным является сетчатое ливедо. Оно представляет собой истонченную сосудистую сетку на коже, которая становится ярко выраженной при низкой температуре. Также наблюдаются множественные кровоизлияния в ногте, эритема на подошвах и ладонях, могут быть трофические язвы и даже гангрены.

Сетчатое ливедо у пациента с антифосфолипидным синдромом

Кости тоже подергаются разрушению, самое часто встречающее проявление со стороны опорно-двигательной системы это некроз головки бедренной кости.

Нарушения в кровяной системе бывают всегда при антифосфолипидном синдроме, это тромбоцитопенические расстройства, геморрагии.

Стоит отметить, что у людей с таким недугом часто наблюдается снижение остроты зрения вплоть до слепоты.

Особенности АФС у детей

О беременности

Антифосфолипидный синдром и беременность довольно тяжелое сочетание.

Объясняется тяжесть этого сочетания тем, что тромбы при этом синдроме образуются и в сосудах плаценты, а она, как известно, отвечает за питание ребенка. В результате к нему не поступают питательные вещества и появляются различного рода осложнения. Самые распространенные из них это фетоплацентарная недостаточность, гестозы, отслоение плаценты, гибель ребенка внутри матери. По статистике чаще всего смерть плода наблюдается во втором и третьем триместрах.

Подозрение на афс возникает при наличии анамнезе у женщины случаев мертворождения, 1и большее количество выкидышей на сроке более 10 недель, 3 и более выкидышей на ранней стадии формирования плода, гибель ребенка с момента рождения по 28 день жизни, как результат осложнения преждевременных родов или гестоза. Также на мысль о наличии антифосфолпидного синдрома наталкивают эпизоды тромбоза у женщин, которые младше 45 лет и патологии со стороны разных систем с невыясненной причиной возникновения. Пациенткам с такими симптомами обязательно нужно проводить скрининг на наличие афс.

Обязательно проводится скрининг и женщинам с установленным антифосфолипидным синдромом не менее 2 раз перед планируемой беременностью

В акушерстве пациенткам с афс отводится особое место, они требуют постоянного наблюдения медицинского персонала.

Как распознать?

Диагностика антифосфолипидного синдрома базируется на данных клинической картины и лабораторном обследовании. Но стоит знать, что симптоматика бывает очень смазанной, поэтому без анализов не обойтись.

Врач, в первую очередь, проводит сбор анамнеза. Пациент должен рассказать, были ли эпизоды тромбозов, патологии беременности, в том числе у близких родственников.

В 2006 году критерии этого заболевания были пересмотрены.

Существуют критерии клинические и лабораторные.

Среди клинических различают следующие признаки:

Как минимум 1 эпизод тромбоза в любом сосуде. Он обязан быть инструментально зафиксирован, т.е. при помощи доплеровского обследования или ангиографии. Также обязательно должна быть проведена морфология, по результатам которой воспалительный процесс в сосудистой стенке должен быть минимален.
Патологически протекающая беременность, а именно 1 или больше ситуаций, при которых произошла гибель плода после 10 недели внутриутробного развития (должно быть зафиксировано с помощью инструментального обследования, что плод имел нормальные морфологические признаки).
Один и более случаев родов раньше срока в 34 недели по причине недостаточности в системе мать-плацента, а также эклампсии.
Три и больше внезапных абортов до 10 недели внутриутробного развития, если исключены иные причины.

Лабораторные критерии:
А также волчаночный антикоагулянт. Нормы иммуноглобулинов класса G до 25 E/мл, а класса м до 30Е/мл. Такой анализ сдается дважды. Если после первого раза он оказывается положительным, то следующая проба назначается через 6 недель. Необходимость в двукратном исследовании крови объясняется тем, что иногда у абсолютно здорового человека возникает ложноположительный результат.

Специфическим проявлением этой болезни является присутствие средних или высоких титров антител к кардиолипину вида Ig M и Ig G как минимум в 2 исследуемых жидкостях в сроки 12 недель

Рост времени свертывания крови, присутствие антител к бета2- гликопротеину (минимально два раза за 12 недель) также признак антифосфолипидного синдрома. Одним из критериев наличия болезни является отсутствие иных коагулопатий.

Диагноз выставляется, если есть хотя бы один клинический и лабораторный признак.

Степень тяжести и контроль над назначенным лечением помогут оценить дополнительные методики постановки диагноза, а именно:

общий анализ крови (снижен уровень тромбоцитов);
коагулограмма (определяют показатели свертываемости МНО, протромбиновое время, уровень фибриногена);
кровь на RW (наблюдается ложноположительный результат);
реакция Кумбса (имеет позитивную реакцию);
иммунологическое обследование крови (определяется высокое содержание ревматоидного фактора, антинуклеарных антител);
биохимическое исследование крови.

Важно знать, что для беременных коагулограмму нужно сдавать 1 раз в 14 дней, а после родов на 3 и 5 день. Кроме того им проводят УЗИ плода в динамике, выполняют КТГ, мониторят кровообращение в системе мать-плацента путем доплеровского обследования.

С целью подтвердить наличие тромбов в различных органах врач назначает УЗИ почек, вен и артерий головного мозга и шеи, нижних конечностей, глаза. Применяют также катетеризацию сердца и ангиографическое обследование коронарной системы, чтобы определить присутствия атеросклероза.

КТ и МРТ выполняют, чтобы различить тромб внутри полости сердца и миксоидное образование. Радиоизотопная сцинтиграфия назначается для исследования легких, выявления в них тромботических элементов.

Клапанные пороки, которые сформировались под влиянием антифосфолипидного синдрома, определяют посредством Эхо-КГ.

Лечение

Лечение антифосфолипидного синдрома направлено на предотвращение образования тромбов.

Из немедикаментозных приемов пациенту следует выполнять следующие рекомендации врача:

избегать долгого нахождения в одинаковом положении;
умеренно заниматься физической активностью;
не заниматься спортом, который может привести к травме;
у женщин с выставленным диагнозом афс противопоказан прием оральных контрацептивов;
перед тем как забеременеть женщина должна посетить гинеколога и пройти скрининг.

После оценки тяжести болезни доктор назначает одно лекарство или группу лекарственных средств.

Если речь идет о беременной, то такой больной нужно весь срок вынашивания ребенка принимать антиагреганты, глюкокортикостероиды в малых дозах, иммуноглобулины. Также в виде инъекций им назначают Гепарин.

Основные группы препаратов для лечения афс это:

непрямые антикоагулянты (Варфарин);
прямые (Гепарин);
антиагреганты (Аспирин, Курантил, Пентоксифиллин);
аминохолины (Плаквинил).

Самым эффективным средством является Варфарин, дозировка такого препарата подбирается нелегко, она контролируется посредством международного нормализованного времени (МНО). Лучшим при афс считается значение МНО от 2 до 3.

Однако, при длительном приеме Варфарина могут развиваться многочисленные осложнения. В таком случае доктор назначает низкомолекулярный Гепарин. Он хорош тем, что благодаря своим свойствам, его можно длительно применять без побочных явлений. Кроме того, достаточно одной инъекции в день, что очень удобно для больного. При беременности его с успехом применяют, т.к он не проходит сквозь плацентарный барьер.

Аминохолиновые средства, которые используют при СКВ, хорошо подходят и при антифосфолипидной патологии. Они имеют противотромботический эффект.
Современные и высокоэффективные лекарства, которые назначают пациентам с системной красной волчанкой при наличии катастрофического варианта афс, отлично зарекомендовали себя и активно назначаются (Ретуксимаб).

В качестве симптоматического лечения для борьбы с гипертонией препаратами выбора будут ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора.

Если синдром принял тяжелое течение, то в ход идут высокие дозы глюкокортикостероидов, антикоагулянтных средств. Иногда показаны плазмоферез (очищение плазмы крови) и переливание плазмы в свежезамороженном виде.

Женщинам в положении назначают препараты железа, фолиевой кислоты, витаминные комплексы

Чего ожидать от этого синдрома?

При современном уровне медицины иметь надежду на хороший итог беременности и родов можно. При помощи ряда препаратов получается контролировать болезнь, а именно минимизировать тромбозы. Если речь идет о вторичном афс, то важно вылечить инициировавшую его болезнь.

В плане прогноза считается тяжело сочетанный антифосфолипидный синдром и скв (системная красная волчанка), рост антител к кардиолипину, гипертония.

Больные с таким синдромом состоят на диспансерном учете у ревматолога. Им показана регулярная сдача коагулограммы и показателей серологического вида.

Заключение

Антифосфолипидный синдром – это серьезная патология. Профилактическими мерами станет обследование перед тем, как завести детей.

При антифосфолипидном синдроме (АФС) у женщин с привычным не-вынашиванием беременности, внутриутробной гибелью плода или заде-ржкой его развития в крови определяют антитела, вырабатываемые организмом беременной к собственным фосфолипидам — особым химическим структурам, из которых построены стенки и другие части клеток. Эти антитела (АФА) стано-вятся причиной образования тромбов при формировании сосудов плаценты, что мо-жет приводить к задержке внутриутроб-ного развития плода или его внутриутроб-ной гибели, отслойке плаценты, развитию осложнений беременности. Также в крови женщин, страдающих АФС, выявляют волчаночный антикоагулянт (вещество, определяемое в крови при системной красной волчанке 1).

Осложнениями АФС являются выки-дыш и преждевременные роды, гестозы (ос-ложнения беременности, проявляющиеся повышением артериального давления, по-явлением белка в моче, отеков), плодово-плацентарная недостаточность (при этом состоянии плоду не хватает кислорода).

При АФС частота осложнений беремен-ности и родов составляет 80%. Антифосолипидные антитела к различным элементам репродуктивной системы обнаруживаются у 3% клинически здоровых женщин, при невынашивании беременности — у 7— 14% женщин, при наличии двух и больше самопроизвольных абортов в анамнезе — у каждой третьей пациентки.

Проявления антифосфолипидного синдрома

При первичном АФС выявляются толь-ко специфические изменения в крови.

При вторичном АФС осложнения бе-ременности или бесплодие наблюдаются у больных с аутоиммунными заболеваниями,такими, как системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит (воспаление щи-товидной железы), ревматизм и др.

Первичный и вторичный АФС имеют сходные клинические проявления: привычное невынашивание беременности, нераз-вивающиеся беременности в I—II тримест-рах, внутриутробная гибель плода, преж-девременные роды, тяжелые формы гестоза, плодово-плацентарная недостаточность, тяжелые осложнения послеродового пери-ода, тромбоцитопения (снижение количест-ва тромбоцитов). Во всех случаях предвест-ником гибели плодного яйца является раз-витие хронической формы ДВС-синдрома.

Наблюдения показывают, что без лече-ния гибель плода происходит у 90—95% женщин, имеющих АФА.

Среди пациенток с привычным невына-шиванием беременности АФС выявляется у 27—42%. Частота этого состояния среди всего населения равна 5%.

Подготовка к беременности при антифосфолипидном синдроме

Особенно важна подготовка к бере-менности женщин, имевших в анамнезе неразвивающиеся беременности, самоп-роизвольные аборты (на сроках 7—9 не-дель), ранние и поздние токсикозы, отс-лойку хориона (плаценты). В этих случа-ях проводится обследование на генитальные инфекции (методами иммуноферментного анализа — ИФА, полимеразной цепной реакции — ПЦР), исследование гемостаза — показателей свертывающей системы крови (гемостазиограммы), иск-лючают наличие волчаночного антикоа-гулянта (ВА), АФА, оценивают систему иммунитета с помощью специальных ана-лизов.

Таким образом, подготовка к беремен-ности включает в себя следующие этапы:

Оценка состояния репродуктивной системы супругов. Коррекция эндокринных нарушений (гормональная терапия).
Обследование пары с целью выявле-ния инфекционного агента с применением ПЦР (выявление ДНК возбудителя) и серо-диагностики (выявление антител к данному возбудителю), отражающей степень актив-ности процесса. Лечение выявленных ин-фекций с помощью химиотерапевтических и ферментных препаратов (ВОБЕИЗИМ, ФЛОГЕНЗИМ), иммуноглобулинов (ИММУНОВЕНИН).
Исследование состояния системы им-мунитета, ее коррекция с помощью медика-ментов (РИДОСТИН, ВИФЕРОН, КИПФЕРОН); лимфоцитотерапия (введение женщи-не лимфоцитов мужа); контроль и коррекция системы микроциркуляторного гемостаза {КУРАНТИЛ, ФРАКСИПАРИН, ИНФУЮЛ).
Выявление аутоиммунных процессов и воздействие на них (для этого применяют-ся глюкокортикоиды и альтернативные пре-параты: энзимы, индукторы интерферона).
Коррекция энергетического обмена обоих супругов: метаболическая терапия с целью снижения дефицита кислорода в тка-нях — тканевой гипоксии (ИНОЗИЕ-Ф, ЛИМОНТАР, КОРИЛИП, метаболические комплексы).
Психокоррекция — устранение тре-вожных состояний, страха, раздражитель-ности; применяются антидепрессанты, МАГНЕ-В6 (этот препарат улучшает про-цессы обмена, в том числе и в головном мозге). Применение различных методов психотерапии.
При наличии заболеваний различных органов у супругов, планирующих беремен-ность, необходима консультация специалиста с последующей оценкой степени поврежде-ния больного органа, адаптационных возмож-ностей организма и прогноза развития плода с исключением генетических аномалий.

Чаще всего при наличии АФС выявляет-ся хроническая вирусная или бактериальная инфекция. Поэтому первым этапом подго-товки к беременности является проведение антибактериальной, противовирусной и иммунокорректирующей терапии. Параллель-но назначаются и другие препараты.

Показатели системы гемостаза (сверты-вающей системы) у беременных с АФС су-щественно отличаются от показателей у женщин с физиологическим течением беременности. Уже в I триместре беременности развивается гиперфункция тромбоцитов, часто устойчивая к проводимой терапии. Во II триместре такая патология может усугуб-ляться и привести к нарастанию гиперкоа-гуляции (повышению свертывания крови), к активации внутрисосудистого тромбообразования. В крови появляются признаки раз-вивающегося ДВС-синдрома. Эти показате-ли выявляют с помощью анализа крови — коагулограммы. В III триместре беремен-ности явления гиперкоагуляции нарастают, и удержать их в пределах, близких к нор-мальным, можно лишь при активном лече-нии под контролем показателей свертываю-щей системы крови. Подобные исследова-ния проводят у данных пациенток также во время родов и послеродового периода.

Второй этап подготовки начинается с повторного обследования после проведенного лечения. Он включает контроль гемос-таза, волчаночного антикоагулянта (ВА), АФА. При изменениях гемостаза применя-ются антиагреганты — препараты, предотв-ращающие образование тромбов (АСПИРИН, КУРАНТИЛ, ТРЕНТАЛ, РЕОПОЛИГЛЮКИН, ИНФУКОЛ), антикоагулянты (ГЕ-ПАРИН, ФРАКСИПАРИН, ФРАГМИН).

При наступлении планируемой беремен-ности (после обследования и лечения) про-водят динамический контроль формирова-ния плодово-плацентарного комплекса, про-филактику фетоплацентарной недостаточ-ности и коррекцию функции плаценты при ее изменении (АКТОВЕГИН, ИНСТЕНОН).

Тактика ведения беременности при антифосфолипидном синдроме

С I триместра, наиболее важного пери-ода для развития плода в условиях аутоим-мунной патологии, проводят контроль ге-мостаза каждые 2—3 недели. С ранних сроков, можно в цикле планируемого зача-тия, назначают лечение гормонами — глюкокортикоидами, обладающими противоал-лергическим, противовоспалительным, противошоковым действием. Сочетание глюкокортикоидов (МЕТИПРЕД, ДЕКСА- МЕТАЗОН, ПРЕДНИЗОЛОН и др.) с антиагрегантами и антикоагулянтами лишает ак-тивности и выводит из организма АФА. Бла-годаря этому снижается гиперкоагуляция, нормализуется свертываемость крови.

Все пациентки с АФС имеют хроничес-кую вирусную инфекцию (вирус простого герпеса, папилломавирус, цитомегаловирус, вирус Коксаки и т.д.). В связи с особен-ностями течения беременности, примене-нием глюкокортикоидов даже в минимальных дозах возможна активация этой инфек-ции. Поэтому во время беременности реко-мендуется проведение 3 курсов профилак-тической терапии, которая состоит из внут-ривенного введения ИММУНОГЛОБУЛИ-НА в дозе 25 мл (1,25 г) или ОКТАГАМА 50 мл (2,5 г) через день, всего три дозы; однов-ременно назначаются свечи с ВИФЕРОНОМ. Малые дозы иммуноглобулина не по-давляют выработку иммуноглобулинов, а стимулируют защитные силы организма.

Повторно введение иммуноглобулина про-водится через 2—3 месяца и перед родами. Введение иммуноглобулина необходимо для предупреждения обострения вирусной инфекции, для подавления выработки аутоантител. При этом в организме беременной формируется защита (пассивный иммуни-тет) от хронической инфекции и циркулиру-ющих в крови аутоантител, а опосредован-но — и защита плода от них.

При введении иммуноглобулина могут быть осложнения в виде аллергических ре-акций, головной боли, иногда возникают явления простудного характера (насморк и др.). Для профилактики этих осложнений необходимо проверить иммунный, интерфероновый статус с определением в крови иммуноглобулинов класса IgG, IgM, и IgA (антитела IgM и IgA вырабатываются при первом попадании инфекционного агента в организм и при обострении инфекционного процесса, IgG остаются в организме после перенесенной инфекции). При низком уровне IgA вводить иммуноглобулин опасно из-за возможных аллергических реакций. С целью профилактики подобных осложне-ний женщине до введения иммуноглобули-нов вводят антигистаминные средства, пос-ле чего назначают обильное питье, чай, со-ки, а при явлениях, подобных простудным, — жаропонижающие средства. Не следует вводить данные препараты на голодный же-лудок — незадолго перед процедурой паци-ентка должна принять пищу.

В последние годы появились исследова-ния, в которых одним из перспективных направлений в лечении АФС признана инфузионная терапия растворами гидроксиэтилированных крахмалов (ГЭК), приводя-щих к улучшению микроциркуляции крови по сосудам. Клинические исследования растворов гидроксиэтилированного крах-мала II-го поколения (ИНФУКОЛ-ГЭК) во многих клиниках РФ показали их эффек-тивность, безопасность.

Известно, что тромбоз и ишемия сосу-дов плаценты (возникновение участков, где нет кровообращения) у беременных с нали-чием АФС начинается с ранних сроков бе-ременности, поэтому лечение и профилак-тику плацентарной недостаточности прово-дят с I триместра беременности под контро-лем гемостаза. С 6—8 недель беременнос-ти используется поэтапное назначение антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне глюкокортикоидной терапии (КУРАНТИЛ, ТЕОНИКОЛ, АСПИРИН, ГЕПАРИН, ФРАКСИПАРИН). При изменениях гемостаза (ги-перфункция тромбоцитов и др.) и устойчи-вости к антиагрегантам в комплексе с дан-ной терапией назначают курс ИНФУКОЛА через день внутривенно капельно.

Беременные с АФС относятся к группе риска по развитию фетоплацентарной не-достаточности. Им требуется тщательный контроль за состоянием кровообращения в плаценте, плодово-плацентарного кровото-ка, возможный при проведении ультразву-ковой допплерометрии. Это исследование проводится во 2-м и 3-м триместрах бере-менности, начиная с 16 недель, с интерва-лом в 4—6 недель. Это позволяет своевре-менно диагностировать особенности разви-тия плаценты, ее состояния, нарушение кровотока в ней, а также оценивать эффективность проводимой терапии, что важно при выявлении гипотрофии плода, плацен-тарной недостаточности.

Для профилактики патологии плода жен-щинам с АФС с ранних сроков беременности назначают терапию, улучшающую обмен ве-ществ. В этот комплекс (который нельзя за-менить приемом обычных поливитаминов для беременных) входят препараты и вита-мины, нормализующие окислительно-вос-становительные и обменные процессы на клеточном уровне организма. За время бере-менности рекомендуется 3—4 раза приме-нять курс такой терапии продолжитель-ностью 14 дней (2 схемы по 7 дней каждая). Во время приема этих препаратов поливита-мины отменяют, а между курсами рекомен-дуют продолжать прием поливитаминов.

Для предупреждения фетоплацентарной недостаточности у женщин с АФС также ре-комендуется во II триместре беременности, с 16—18 недель прием АКТОВЕГИНА внутрь в виде таблеток или внутривенно капельно. При появлении признаков плодово-плацентарной недостаточности назначают такие препараты, как ТРОКСЕВАЗИН, ЭССЕНЦИАЛЕ, ЛИМОНТАР, КОГИТУМ. При подозрении на отставание плода в развитии (гипотрофию) проводят курс специальной терапии (ИНФЕЗОЛ и другие препараты).

Тактика ведения беременных с АФС, из-ложенная в данной статье, апробирована на практике и показала высокую эффективность: у 90—95% женщин беременность завершается своевременно и благополучно при условии, что пациентки выполняют все необходимые исследования и назначения.

Новорожденных у женщин с АФС обс-ледуют только при осложненном течении раннего неонатального периода (в роддо-ме). В этом случае проводят исследование иммунного статуса, а также гормональную оценку состояния ребенка.

Одной из причин ненаступления беременности, повторных выкидышей (во всех триместрах беременностей), замершей беременности, преждевременных родов - является антифосфолипидный синдром. К сожалению, большинство женщин узнают про антифосфолипидный синдром при беременности после нескольких срывов беременности.

Антифосфолипидный синдром (АФС) - это аутоиммунное нарушение, при котором в плазме крови находятся антифосфолипидные антитела и присутствуют определенные клинические проявления. Такими проявлениями могут быть: тромбозы, акушерская патология, тромбоцитопения, неврологические расстройства.

Антифосфолипидные антитела:

у 2-4% женщин со здоровой беременностью обнаруживают в крови антифосфолипидные антитела;
женщины с повторными выкидышами или несколькими замершими беременностями в 27-42% имеют антифосфолипидные антитела;
причиной тромбоэмболии в 10-15% являются антифосфолипидные антитела;
1/3 инсультов в молодом возрасте также следствие действия антифосфолипидных антител.

Признаки антифосфолипидного синдрома

Основным признаком антифосфолипидного синдрома является венозный или артериальный тромбоз. При венозном тромбозе чаще страдают вены голени, а при артериальном - церебральные сосуды.

Для постановления диагноза антифосфолипидного синдрома необходимо клиническое проявление болезни и лабораторное подтверждение. Клиническое проявление антифосфолипидного синдрома при беременности - патология беременности, повторные выкидыши, замершие беременности в анамнезе, преэклампсия и эклампсия , сосудистые тромбозы.

Лабораторным признаком АФС при беременности является наличие в крови высокого титра антифосфолипидных антител.

Маркеры (типы) антифосфолипидных антител:

Волчаночный антикоагулянт (LA);
Антитела к кардиолипину (aCL);
Антитела к ß2-гликопротеину 1 класса (аß2-GP1).

Антифосфолипидные антитела бывают аутоиммунные и инфекционно-обусловленные.

О возможном антифосфолипидном синдроме при беременности могут заговорить врачи, если:

Произошло 1 или больше гибели ребенка в сроке больше 10 недель беременности;
Если были преждевременные роды на сроке меньше 34 недель вследствие эклампсии, преэклампсии или плацентарной дисфункции;
3 и больше выкидыша (замершей беременности) на сроке меньше 10 недель.

Что касается анализа на АФС, то его назначают два раза для подтверждения диагноза. Промежуток между ними должен быть не менее 12 недель (раньше врачи рекомендовали 6 недель). Титр же антител должен быть высокий, больше 40. Но в лабораториях предлагают значения гораздо меньшие, к примеру:

Типы антифосфолипидного синдрома бывают: первичный, вторичный и катастрофичный.

Проявления антифосфолипидного синдрома при беременности

В приведенной ниже схеме указаны проявления антифосфолипидного синдрома при беременности, это: самопроизвольные аборты, то есть естественное прерывание беременности (выкидыши), задержка в развитии плода, преждевременные роды и даже внутриутробная гибель плода.

Влияние антифосфолипидного синдрома на беременность:

АФС оказывает тромботическое влияние - тромбоз сосудов плаценты, задержка роста плода, привычное невынашивание, преэклампсия.
Нетромботическое влияние антифосфолипидного синдрома - снижение прогестерона, подавление синтеза ХГЧ, повреждение эмбриона.

Почему не наступает беременность при АФС: не наступает беременность при АФС вследствие нарушения имплантации бластоциста (зачатие произошло, вот только крепко прикрепиться и развиваться малышу нет возможности);

Препараты для лечение АФС при беременности

Антифосфолипидный синдром при беременности необходимо лечить, чтоб выносить и родить здорового малыша. Есть ряд препаратов, которые назначает врач:

Глюкокортикоиды;
Аспирин в малых дозах;
Нефракционированный гепарин;
Аспирин в малых дозах + нефракционированный гепарин (эффективно);
Низкомолекулярный гепарин (эффективно);
Низкомолекулярный гепарин + аспирин в малых дозах (эффективно);
Варфарин;
Гидроксихлорохин;
Плазмаферез (при беременности не рекомендовано).

Антифосфолипидный синдром - наиболее частая причина тромбофилических осложнений и связанной с этим привычной потерей беременности. Различают первичный антифосфолипидный синдром и вторичный - при наличии еще и аутоиммунного заболевания (чаще всего это системная красная волчанка). Большой разницы по всем параметрам между первичным антифосфолипидным синдромом и вторичным нет, только к вторичному добавляется симптомы аутоиммунного заболевания. Выделяют также «катастрофический антифосфолипидный синдром».

Причина возникновения антифосфолипидного синдрома остается пока неясной, полагают, что играют роль вирусные инфекции. Патогенез антифосфолипидного синдрома связан с тем, что аутоантитела с гетерогенной специфичностью направлены против отрицательно заряженных фосфолипидов или фосфолипид-связывающих протеинов.

На основании многочисленных исследований рабочей группой экспертов в этой области на последнем симпозиуме в сентябре 2000 г. во Франции были приняты следующие критерии антифосфолипидного синдрома, чтобы можно было сравнить исследования, проведенные в разных странах.

Критерии для классификации и определения АФС

Клинические критерии

Сосудистые тромбозы - один или более клинических эпизодов артериальных, венозных в любой ткани или органе. Тромбозы должны быть подтверждены допплерометрическим или гистологическим исследованием, за исключением тромбозов поверхностных небольших вен. Для гистологического подтверждения тромбозы не должны сопровождаться воспалительными процессами в сосудистой стенке.

При беременности:

Одна или более неясная смерть морфологически нормального плода старше 10 недель беременности, с нормальной морфологией поданным УЗИ или прямого обследования плода.
Одни или более преждевременные роды морфологически нормальным новорожденным до 34 недель гестации из-за преэклампсии или эклампсии, или тяжелой плацентарной недостаточности.
Три и более неясных причины спонтанных выкидышей до 10 недель беременности у матери после исключения анатомических, гормональных и генетических причин прерывания.

Лабораторные критерии:

Антикардиолипиновые антитела IgG и/или IgM изотипов в крови, в среднем или высоком титре 2 или более раз подряд при исследовании с интервалом 6 недель, исследованные стандартным иммуноферментным методом для бета2-гликопротеин-1-зависимых антикардиолипиновых антител.
Волчаночный антикоагулянт, присутствующих в плазме 2 или более раз подряд, при исследовании с интервалом в 6 недель, исследованный согласно руководству Международного Общества Тромбозов и Гемостаза следующим путем:
- Удлинение фосфолипид-зависимой коагуляции в тестах коагуляции: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); время свертывания с козлином; исследование со змеиным ядом; удлинение протромбинового времени, Текстарин-время.
- Невозможность скорригировать время свертывания в скрининговом тесте в смеси с нормальной обедненной тромбоцитами плазме.
- Укорочение или коррекция удлиненного времени коагуляции добавлением в скрининговый тест избытка фосфолипидов.
- Исключение других коагулопатий, т.е. ингибитор VIII фактора, гепарин и др.

Из лабораторных критериев исключены такие тесты как, низкий уровень антикардиолипиновых антител, IgA- антикардиолипиновые антитела, анти-бета2-гликопротеин-1, антитела к протромбину, аннексину или нейтральным фосфолипидам, ложно-положительная реакция Вассермана.

Рабочая группа полагает, что эти методы требуют дальнейшего исследования. Что касается анти-бета2-гликопротеин-1, который, как считает большинство исследователей, и играет ключевую роль в возникновении тромбофилии, то этот тест нуждается во внутрилабораторной стандартизации и техническом совершенствовании. Возможно в будущем этоттест будет основным критерием в диагностике антифосфолипидного синдрома.

В настоящее время появились исследования о роли анти-бета2-гликопротеин-1 IgA и IgG в развитии антифосфолипидного синдрома. У групп женщин с клинической картиной антифосфолипидного синдрома при отсутствии кардиолипиновых антител и ВА выявлен высокий уровень этих антител.

Согласно литературным данным частота встречаемости антифосфолипидного синдрома среди пациенток с привычной потерей беременности составляет 27-42%.

Популяционная частота этого состояния у нас не исследовалась, а в США составляет 5%.

Различают два класса антифосфолипидных антител, образующихся под влиянием эндогенных стимулов:

Антифосфолипидные антитела, удлиняющие in vitro фосфолипидзависимые коагуляционные реакции, воздействуя на Са 2+ - зависимое связывание протромбина и факторов Ха, Va в процессе сборки протромбин-активаторного комплекса (протромбиназы) - волчаночный антикоагулянт (ВА);
Антифосфолипидные антитела, которые определяются иммунологическими тестами на основе кардиолипина - антикардиолипиновые антитела (АКА).

Аутоантитела к фосфолипидам могут возникать под влиянием экзогенных и эндогенных стимулов. Экзогенные стимулы связаны в основном с инфекционными антигенами, они ведут к образованию транзиторных антител, которые не вызывают тромбэмболических нарушений. Примером таких экзогенных антифосфолипидных антител являются антитела, выявляемые при реакции Вассермана.

Антитела, образующиеся под воздействием эндогенных стимулов, связаны с нарушением эндотелиального гемостаза. Эти антифосфолипидные антитела вызывают тромбоэмболические нарушения, нередко связанные с инсультами, инфарктами у молодых людей, с другими тромбозами и тромбоэмболиями, развитием синдрома Снедона. Объяснение этому феномену было получено в последние годы, когда установили, что для связывания антител, присутствующих в сыворотках больных аутоиммунными, но не инфекционными заболеваниями, с кардиолипином, необходимо наличие плазменного компонента (кофактора), который был идентифицирован как бета-гликопротеин-1 бета1-ГП-1). При более детальном исследовании этого феномена ученые показали, что антитела к кардиолипину, изолированные из сывороток больных аутоиммунными заболеваниями, реагировали с кардиолипином только в присутствии уГП-1, в то время как связывание антител к кардиолипину (АКА), синтезирующихся у больных различными инфекционными заболеваниями (малярия, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, гепатит А и сифилис), не требовало в системе кофактора. Более того, добавление бета2-ГП-1 в ряде случаев ингибировало взаимодействие сывороток больных инфекционными заболеваниями с кардиолипином. При клиническом анализе полученных результатов оказалось, что развитие тромботических осложнений ассоциировалось с синтезом кофактор-зависимых антител к кардиолипину. Однако по другим данным, даже у больных с антифосфолипидным синдромом, несмотря на наличие бета2-ГП-1, способность антител к фосфолипидам (АФА) взаимодействовать с кардиолипином обуславливается и рядом других факторов. Так, связывание низкоавидных антифосфолипидных антител с кардиолипином в большей степени зависит от присутствия в системе кофактора, чем это требуется в случае наличия в сыворотках больных высокоавидных антител. Напротив, А.Е. Gharavi (1992) подчеркивает, что кофакторная зависимость характерна именно для высокоавидных антител. Ранее, при исследовании сывороток больных с антифосфолипидным синдромом было показано, что у них в сыворотке крови, помимо антифосфолипидных антител содержится большое количество разнообразных фосфолипид-связывающих белков, реагирующих с анионными фосфолипидами (аполипопротеины, липокортины, плацентарный антикоагулянтный белок, ингибиторы коагуляции, С-реактивный белок и др.).

Приведенные выше данные позволили предположить наличие по крайней мере двух популяций кардиолипин-связывающих антител. Одни из них («инфекционные» антитела) обладают способностью непосредственно распознавать отрицательно заряженные эпитопы фосфолипидов, в то время как другие («аутоиммунные» антитела) реагируют с комплексным эпитопом, состоящим изфосфолипида и бета2-ГП-1, а возможно и других фосфолипидсвязывающих белков.

Развитие тромботических осложнений связывается с синтезом «аутоиммунных» (кофактор-зависимых) антител.

В акушерской практике большое значение имеет волчаночный антикоагулянт. Полагают, что выявление в крови волчаночный антикоагулянт является качественным проявлением действия определенных уровней аутоантител к фосфолипидам (кардиолипин, фосфатидилэтанол, фосфатидилхолин, фосфатидилсерин, фосфатидилиназитол, фосфотидиловая кислота) на состояние гемостаза.

Чрезвычайно интересный подход в интерпретации иммунологических аспектов невынашивания представлен в работах A.Beer и J.Kwak (1999, 2000). Авторы выделяют 5 категорий иммунных нарушений, являющихся причиной привычного невынашивания, неудач ЭКО и некоторых форм бесплодия.

I категория - совместимость супругов по системе HLA и связь ныне известных антигенов системы HLA с нарушением репродуктивной функции. Совместимость по HLA, по мнению авторов, ведет к неэффективному « камуфляжу» плаценты и делает ее доступной к иммунной атаке матери.
II категория - антифосфолипидный синдром, связанный с циркуляцией антифосфолипидных антител. Частота встречаемости антифосфолипидного синдрома среди пациенток с привычным невынашиванием составляет 27-42%. Патогенетической основой неудачного завершения беременности при АФС является тромботические осложнения, возникающие на уровне маточно-плацентарного бассейна. Кроме того, фосфотидилсерин и фосфотидилэтаналамин играют важную роль в процессе имплантации, в качестве «молекулярного клея». При наличии антител к этим фосфолипидам может нарушаться дифференцировка цитотрофобласта в синцитиотрофобласт, что приводит к гибели беременности на ранних сроках.
К III категории иммунологических нарушений относят антинуклеарные, антигистоновые антитела на долю которых приходится 22% выкидышей иммунного генеза. При наличии этих антител могут отсутствовать какие-либо проявления аутоиммунных заболеваний, но в плаценте находят воспалительные изменения.
IV категория - наличие антиспермальных антител. Эта категория иммунологических нарушений встречается у 10% пациенток с привычным невынашиванием и с бесплодием. Антиспермальные антитела обнаруживаются при наличии у женщин антифосфолипидных антител к серину или этаноламину.
V категория - наиболее тяжелая, к ней относят 45% женщин с неудачами ЭКО с нарушением имплантации. В этой категории выделяют несколько разделов.

Раздел 1-й связан с увеличением содержания в крови естественных киллеров CD 56 свыше 12%. По данным авторов, при повышении CD 56+ выше 18% - всегда происходит гибель эмбриона. Данный тип клеток определяется как в крови, так и в эндометрии. Кроме цитотоксической функции они синтезируют провоспалительные цитокины, в том числе TNFa. В результате избытка провоспалительных цитокинов нарушаются процессы имплантации, происходит повреждение клеток трофобласта, с последующим развитием недостаточности трофобласта, плаценты и гибель эмбриона/плода (аналогичные данные получены и другими авторами).

2-й раздел V категории связан с активацией CD19+5+ клеток. Уровень свыше 10% считается патологическим. Основное значение этих клеток связано с продукцией антител к гормонам, имеющим важнейшее значение для нормального развития беременности: эстрадиола, прогестерона, хорионического гонадотропина. Кроме того, возможно появление антител к тиреиодным гормонам, гормонам роста. При патологической активации CD 19+5+развивается недостаточность лютеиновой фазы, неадекватная реакция на стимуляцию овуляции, синдром «резистентных яичников», преждевременное «старение» яичников, преждевременная менопауза. Помимо непосредственного влияния на перечисленные гормоны при чрезмерной активности этих клеток наблюдается недостаточность подготовительных к имплантации реакций в эндометрии и в миометрии, а в дальнейшем в децидуальной ткани. Это выражается в воспалительных и некротических процессах в децидуа, в нарушении образования фибриноида, в избыточном отложении фибрина.

Раздел 3-й связан с высоким содержанием клеток CD 19+5+, которые продуцируют антитела к нейротрансмиттерам.включая серотонин, эндорфины и энкефалины. Эти антитела способствуют резистентности яичников к стимуляции, влияют на развитие миометрия, способствуют снижению кровообращения в матке во время имплантации. При наличии этих антител у пациенток могут быть депрессии, фибромиалгии, нарушение сна, панические состояние.

Такой дифференцированный подход позволяет индивидуально подойти к решению вопроса о роли разных иммунных аспектов в генезе привычной потери беременности. К сожалению, такого четкого деления в клинической практике не получается. Чаще всего у пациенток с антифосфолипидным синдромом могут быть антитела к ХГЧ и антитиреоидные антитела и др.

В последние годы очень широко дискутируется проблема аллоиммунных отношений относительно совместимости по антигенам системы HLA. Очень многие исследователи ставят под сомнение существование этой проблемы, принимая во внимание, что антигены HLA не экспрессируются на трофобласте. Исследования по этой проблеме поднимались еще в 70-х годах. Ряд исследователей полагали, что лейкоцитарная сенсибилизация подобно эритроцитарной сопровождается самопроизвольным прерыванием беременности. При резус- и АВО-конфликтной беременности наиболее частым осложнением течения беременности является угроза ее прерывания. Но и без сенсибилизации угроза прерывания является самым частым ее осложнением. Даже при тяжелом поражении плода и его гибели от гемолитической болезни, прерывание беременности часто не происходит самопроизвольно. Работы, проведенные нами в течение ряда лет, показали, что привычное невынашивание, как правило, не имеет прямой этиологической связи с резус- и АВО-сенсибилизацией. Частые прерывания, особенно в сроки после 7-8 недель (время появления резус-фактора у плода), могут вести к появлению сенсибилизации, что осложняет течение беременности. При ведении такой беременности возникают сложные проблемы. Стоит ли обследовать и лечить привычное невынашивание беременности, если у пациентки резус-сенсибилизация, так как, сохранив беременность на ранних сроках, можно получить плод с отечной формой гемолитической болезни в более поздние ее сроки.

Особое внимание в литературе уделяется вопросу о роли антигенов гистосовместимости в невынашивании беременности. Вероятность аллосенсибилизации материнского организма к лейкоцитарным антигенам плода достаточно велика, учитывая их раннее формирование и способность проникать через плаценту. Вопрос об этиологической роли лейкоцитарной сенсибилизации рассматривается крайне противоречиво. Многие исследователи этиологически связывают лейкосенсибилизацию с невынашиванием и рекомендуют иммуносупрессивную терапию.

Анализ данных показал, что у здоровых многорожавших женщин антилейкоцитарная сенсибилизация наблюдается намного чаще, чем у беременных с привычным невынашиванием (соответственно 33,6% и 14,9%). При этом выявляется ряд особенностей: у женщин, имевших многократные беременности, завершившиеся нормальными родами, лейкосенсибилизация была в 4 раза чаще, чем у тех, у кого беременности прерывались искусственным абортом (соответственно 33,6% против 7,2%). Частое выявление этих антител в крови здоровых многорожавших женщин свидетельствовало о безвредности их для процессов репродукции. С другой стороны, возрастание частоты возникновения в крови здоровых женщин лимфоцитотоксических и лейкоагглютинирующих антител по мере увеличения числа нормально протекающих беременностей, завершаемых родами, указывает скорее на физиологическое, чем патологическое значение данного вида изосенсибилизации. Продукция противолейкоцитарных антител является естественным процессом, так как плод обязательно содержит трансплантационные антигены, не совместимые с матерью, и они, по-видимому, предохраняют плод от повреждающего действия иммунных лимфоцитов матери.

По данным исследований, при изучении показателей клеточного иммунитета у беременных с невынашиванием не удалось найти заметных отличий у них от женщин с физиологически протекающей беременностью. Значение реакции бласттрансформации с фитогемагглютинином, интенсивность реакции бласттрансформации в смешанной культуре лимфоцитов, содержание сывороточных иммуноглобулинов статистически не различались. В то же время при невынашивании беременности сыворотка женщин достоверно чаще стимулировала клеточный иммунитет, а сывороточный блокирующий фактор обнаруживался при неосложненной беременности. При физиологическом течении беременности у 83,3% женщин установлена сенсибилизация лимфоцитов к антигенам плода. У беременных с привычным невынашиванием сенсибилизация клеток была слабее и встречалась реже, блокирующий эффект сыворотки, как правило, отсутствовал.

Выявленные различия указывают на ослабление блокирующих свойств сыворотки беременных при угрожающем самопроизвольном аборте. По-видимому, иммунорегуляторные свойства сыворотки крови играют решающую роль в развитии беременности. При уменьшении блокирующих свойств сыворотки, активируются механизмы, ведущие к прерыванию беременности. Аналогичные данные были получены многими исследователями.

Эта теория о роли блокирующих свойств сыворотки в поддержании беременности не признается многими исследователями. Их основная мотивировка в том, что есть женщины с нормально протекающей беременностью, у которых нет блокирующих антител.

Более того, методы определения блокирующих антител не стандартизированы и имеют низкую чувствительность, чтобы точно и в разных лабораториях получить похожие результаты. Определение блокирующих антител по реакции смешанной культуры лимфоцитов также имеет целый ряд дефектов:

вариабельность ответов среди разных пациентов и даже тех же, но проводимых в разное время;
трудности в оценке степени супрессии, относительно блокирующей активности;
неизвестна чувствительность метода;
нет стандартизации метода и стандартов для оценки результата;
нет единого метода в интерпретации данных.

Несмотря на это, многие группы исследователей рассматривают эту проблему среди иммунологических факторов невынашивания. Полагают, что блокирующие антитела могут действовать несколькими путями. Они могут быть направлены против антиген-специфических рецепторов на материнских лимфоцитах, что предотвращает их реакцию на антигены фетоплацентарных тканей; или они могут реагировать с антигенами фетоплацентарных тканей и блокировать распознавание их материнскими лимфоцитами. Полагают также, что блокирующие антитела являются антиидиотипическими антителами, направленными против антиген-специфических сторон (идиотипов) других антител, т.е. антигены-рецепторы на поверхности Т-лимфоцитов могут быть связаны и поэтому предотвращается их действие против зародыша. Есть данные, что они могут быть связаны с анти-HLA-DR антигенами и с анти-Fc рецепторами антител.

Помимо блокирующих антител, есть данные о роли лимфоцитоксичных антител против лимфоцитов мужа. Большинство исследователей полагают, что они так же как и блокирующие антитела являются следствием нормально протекающей беременности. У 20% они выявляются после первой нормальной беременности, и их обнаруживают у 64% много и благополучно рожающих женщин. У женщин с привычным невынашиванием они встречаются намного реже (от 9 до 23%).

Наряду с этим, есть работы, указывающие, что наличие у матери нейтрофил-специфических антител против антигенов отца, могут сопровождаться тяжелой нейтропенией у плода. Нейтрофил-специфические антигены NA1, NA2, NB1 и NC1 были впервые охарактеризованы Lalezari и соавт. (1960). Другие антигены нейтрофилов NB2, ND1, NE1 были открыты Lalezari и соавт. (1971), Verheugt F. и соавт. (1978), ClaasF. и соавт. (1979) соответственно.

Антигены N независимы от других антигенов, присутствующих на поверхности нейтрофилов, таких как HLA f. Наиболее значимыми антигенами, вызывающими продукцию антител, являются антигены NA 1 и NB1 .Частота выявления нейтрофил-специфических антител варьирует в разных исследованиях от 0,2% до 20%. Это различие обусловлено тем, что только недавно появились методы выявления этих антител и потому, что тяжелая нейтропения у новорожденных бывает редко. Чаще всего у этих детей рано развивается инфекция и очень быстро переходит в сепсис. Поэтому авторы рекомендуют у всех новорожденных с неясной нейтропенией, особенно у недоношенных, проводить исследования крови матери на наличие антител к нейтрофилам. У матери наличие антител к нейтрофилам не дает нейтропении, подобно резус-антителам при условии, если они не аутоиммунны.

E женщин с невынашиванием могут выявляться аутоантитела против собственных лимфоцитов - лимфоцитотоксические аутоантитела, которые у женщин с привычным невынашиванием выявляются в 20,5% случаев, тогда как при физиологически протекающей беременности они не выявляются.

Уменьшение блокирующих свойств сыворотки связывают с совместимостью супругов по антигенам системы HLA (Human leycocyteantigens). Система НLА или старое название «главный комплекс гистосовместимости» представляет собой группу генов, белки которых служат маркерами идентичности на поверхности различных клеток, с которыми Т-лимфоциты взаимодействуют через собственные рецепторы в иммунной реакции. Впервые они были выявлены в реакции отторжения трансплантата. HLA состоит из группы генов I, II и III классов, расположенных на 6-ой хромосоме. Эта система обладает огромным полиморфизмом и только в пределах одной хромосомы, число возможных комбинаций ее генов, составляет 3x10 6 .

К I классу HLA относят локусы HLA-A-B и -С - эти гены представляют семейство пептидов, реагирующее с Т-цитотоксичными (CD8+) клетками.

Ко II классу относят локусы HU\DP,-DQ и DR - они в основном взаимодействуют с Т-хелперами (СD4+). Регион III класса генов принимает основное участие в процессах воспаления, содержит аллели компонентов комплемента С2,С4 и Bf (пропердиновый фактор), а также TNF (фактор некроза опухоли) и ряд изоферментов. Кроме того, недавно было открыто, что I класс молекул также взаимодействует с NK клетками, предотвращая лизис клеток.

Большая группа иммуноглобулинов, подобных рецепторам NK клеток, обнаружена на 19 хромосоме - это так называемые неклассические локусы HLA-E, -F и G. Они также принимают участие в иммунных реакциях, а локус HLA-G плода экспрессируется на трофобласте.

Аллельные варианты генов имеют разную частоту встречаемости. Признак частоты аллели используют как генетический маркер ряда патологических состояний.

В последние годы весьма интенсивно изучаются связи системы HLA с различными заболеваниями. Так установлено, что аутоиммунные заболевания, такие как артриты, болезнь Рейтера в 95% наблюдаются у пациентов, у которых HLA В27 аллель, т.е. почти в 20 раз чаще, чем этот антиген встречается в популяции.

У 86,4% пациенток с антифосфолипидным синдромом определяется HLA DQ4. При наличии у мужа HLA DQ 201 - в 50% случаев будет анэмбриония.

При наличии у супругов HLA B14 необходимо обследовать на наличие гена адреногенитального синдрома; при HLA B18 велика вероятность рождения ребенка с аномалиями развития.

При привычном невынашивании отмечено увеличение частоты встречаемости некоторых аллелей и HLA-фенотипов: А19, В8, В13, В15, В35, DR5, DR7 встречаемость их составляет 19%, 9,5%, 19%, 17,5%, 22,2%, 69,6% и 39,1% против 6,3%, 3,8%, 10,3%, 16,7%, 29,9% и 22,7% соответственно у женщин с неосложненным течением беременности.

Помимо фенотипа HLA многие исследователи полагают, что совместимость супругов по антигенам НLA играет очень большую роль. Основная идея в том, что при совместимости по системе HLА не развиваются антитела, играющие роль блокирующего фактора. При совместимости супругов по более чем 2 антигенам HLA риск невынашивания составляет практически 100%.

Совместимость супругов по системе HLA и ее значение в репродукции в течение длительного времени остается в поле внимания иммунологов и акушеров. Есть целое направление по исследованию роли лимфоцитотерапии в лечении привычного невынашивания с использованием лимфоцитов отца или донора или тех и других. Есть много сторонников этой терапии.

В то же время есть много противников этой терапии, полагающих, что совместимость вряд ли играет роль и лимфоцитотерапия не дает такого эффекта, какой получен у приверженцев этой терапии.

Различные результаты получены от методически разных подходов к решению этой проблемы: разные группы больных, разное количество вводимых лимфоцитов, разные сроки беременности, при которых проводят терапию, и т.д.

Есть еще в литературе оригинальная точка зрения по поводу системы HLA По данным Chiristiansen O.B. и соавт. (1996), эффект совместимости родительских антигенов может быть неиммунологического происхождения. В экспериментах на зародышах мышей авторы показали существование летального рецессивного гена, тесно связанного с HLA Зародыши мышей, гомозиготные для определенных аллелей HLA, умирают на разных стадиях эмбриогенеза. HLA подобный комплекс может быть и у людей. Если это так, то родительская совместимость по HLA может быть вторичной, отражающей гомозиготность для эмбриона по связанному с HLA летальному гену.